青紫に膨らんだ卵管が語る過去―異所性妊娠の陰に潜むクラミジア

画像の読み取り

妊娠7週の腹腔鏡所見である。中央上方に子宮、右側に右卵巣と右卵管が見えるが、これらには明らかな腫大はない。一方、左卵管は紡錘状に大きく膨らみ、暗赤色〜青紫色に変色している。これは卵管内に着床した胎嚢と、その周囲の出血によって卵管が腫大した所見であり、左卵管妊娠（異所性妊娠）と判断できる。骨盤底（Douglas〈ダグラス〉窩）方向には暗赤色の血液の貯留もうかがわれる。

異所性妊娠とその背景

異所性妊娠とは、受精卵が子宮内膜以外の場所に着床した状態であり、その大部分（約95%以上）は卵管妊娠で、部位は卵管膨大部が最も多い。正常では受精は卵管膨大部で起こり、受精卵は卵管の線毛運動と蠕動によって数日かけて子宮腔へ運ばれる。卵管の内腔が狭くなったり、線毛上皮が傷害されたり、卵管周囲に癒着があったりすると、受精卵の輸送が遅れて卵管内に着床してしまう。 このような卵管障害の最大の原因は、骨盤内炎症性疾患（PID：子宮頸管から上行した感染が子宮内膜・卵管・骨盤腹膜に波及したもの）、とくに性器クラミジア感染症である。ほかに淋菌感染症、子宮内膜症、卵管手術の既往、異所性妊娠の既往、生殖補助医療、喫煙なども危険因子となる。

設問の考え方

画像から異所性妊娠（卵管妊娠）を読み取り、その危険因子として卵管炎・卵管癒着を起こす病原体を選べばよい。選択肢の中で卵管炎の原因となり、卵管性不妊や異所性妊娠と強く関連するのはChlamydia trachomatisである。

異所性妊娠の概要

・頻度：全妊娠の約1〜2%。部位は卵管妊娠が大部分で、卵管膨大部＞峡部＞卵管采部・間質部の順。ほかに卵巣妊娠、腹膜妊娠、頸管妊娠、帝王切開瘢痕部妊娠がある。 ・危険因子：骨盤内炎症性疾患（とくにクラミジア感染）、異所性妊娠の既往、卵管手術の既往、子宮内膜症、生殖補助医療、子宮内避妊具使用中の妊娠、喫煙など。 ・症状：無月経に続く不正性器出血と下腹部痛。妊娠6〜8週ごろ、卵管破裂や卵管流産（卵管采から腹腔内への排出）を起こすと急激な腹痛と腹腔内出血を生じ、出血性ショックに至ることがある。 ・診断：尿や血中のhCGが陽性であるにもかかわらず、経腟超音波で子宮内に胎嚢が確認できない（一般に血中hCGが約1,500〜2,000 IU/L以上で子宮内に胎嚢がみられないと異所性妊娠を強く疑う）。付属器領域の腫瘤像や胎嚢像、Douglas窩の液体貯留（腹腔内出血）も参考になる。 ・治療：腹腔鏡下手術（卵管切除術、または挙児希望などに応じて卵管線状切開術による卵管温存）が中心。全身状態が安定し、hCGが低値で未破裂の症例などではメトトレキサートによる薬物療法や待機療法も選択肢となる。ショック例では開腹手術も考慮する。

性器クラミジア感染症の要点

・わが国で最も多い性感染症で、若年女性に多い。 ・女性は無症状〜軽症が多く、上行して卵管炎・PID、肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）を起こす。 ・後遺症として卵管性不妊、異所性妊娠、慢性骨盤痛。 ・妊婦では産道感染により新生児の結膜炎・肺炎の原因となるため、妊婦健診でスクリーニングが行われる。