ネフロンの地図を描けるか―利尿薬は「どこで何を止めるか」で覚える

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  SGLT2阻害薬 ―― 近位尿細管

   正しい。SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）は近位尿細管の起始部（S1〜S2分節）の管腔側膜に存在し、糸球体でろ過されたブドウ糖の大部分（約90%）をNa＋と共に再吸収する輸送体である。残りは近位尿細管後半のSGLT1が再吸収する。SGLT2阻害薬はこの再吸収を阻害して尿中へのブドウ糖排泄を増やし、インスリンに依存せずに血糖を下げる。インスリン分泌を直接促進しないため単独では低血糖を起こしにくい。Na＋排泄の増加による軽度の浸透圧利尿・ナトリウム利尿作用も持ち、近年は糖尿病の有無を問わず心不全や慢性腎臓病（CKD）の治療薬としても用いられている。副作用として性器・尿路感染症、脱水、正常血糖ケトアシドーシスに注意する。

2. ×b.  抗アルドステロン薬 ―― Henleの上行脚

   誤り。アルドステロンは遠位尿細管後半から接合尿細管・集合管の主細胞にあるミネラルコルチコイド受容体に結合し、上皮型Na＋チャネル（ENaC）やNa＋/K＋-ATPaseを増やしてNa＋の再吸収とK＋の排泄を促進する。抗アルドステロン薬（スピロノラクトン、エプレレノンなど）はこの受容体を遮断し、Na＋と水の排泄を増やす一方でK＋の排泄を減らす（カリウム保持性利尿薬）。このため高カリウム血症に注意が必要であり、K＋を低下させるループ利尿薬と併用されることが多い。Henleの上行脚はループ利尿薬の作用部位である。

3. ×c.  サイアザイド系利尿薬 ―― 集合管

   誤り。サイアザイド系利尿薬は遠位尿細管（遠位曲尿細管）の管腔側にあるNa＋-Cl－共輸送体（NCC）を阻害する。この部位でのNa＋再吸収はろ過量の5〜7%程度と少ないため、利尿効果はループ利尿薬より弱いが、持続的な降圧作用があり高血圧治療に広く使われる。副作用として低カリウム血症、低ナトリウム血症、高尿酸血症、耐糖能低下、高カルシウム血症（Ca2＋再吸収の促進による）がある。集合管は抗アルドステロン薬やバソプレシンV2受容体拮抗薬の作用部位である。

4. ×d.  バソプレシンV2受容体拮抗薬 ―― 遠位尿細管

   誤り。バソプレシン（抗利尿ホルモン、ADH）は集合管主細胞の基底膜側にあるV2受容体に結合し、水チャネルであるアクアポリン2を管腔側膜へ移動させて水の再吸収を促す。V2受容体拮抗薬（トルバプタン）はこれを阻害し、電解質をほとんど排泄させずに自由水のみを排泄させる（水利尿）。そのため、ほかの利尿薬で効果不十分な心不全や肝硬変の体液貯留、SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）などによる低ナトリウム血症、常染色体顕性（優性）多発性嚢胞腎の進行抑制に用いられる。急激な血清Na上昇による浸透圧性脱髄症候群を避けるため、導入時は血清Na値の綿密なモニタリングが必要である。

5. ×e.  ループ利尿薬 ―― Henleの下行脚

   誤り。ループ利尿薬（フロセミドなど）の作用部位はHenleループの太い上行脚であり、管腔側のNa＋-K＋-2Cl－共輸送体（NKCC2）を阻害する。この部位はろ過されたNa＋の約25%を再吸収するため、ループ利尿薬は最も強力な利尿薬であり、腎機能が低下した例でも効果が期待できる。副作用は低カリウム血症、低ナトリウム血症、代謝性アルカローシス、高尿酸血症、聴器毒性などで、長期投与では電解質の定期的なモニタリングが必要である。なお、Henleの下行脚は水の透過性が高く主に水が再吸収される部位で、ここを標的とする利尿薬はない。