クレアチニンは「遅れてくる」―イヌリンが金字塔であり続けるGFR評価の基本

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  GFRの軽度低下で血清クレアチニン値は上昇する。

   誤り。血清Cr値とGFRは反比例に近い双曲線の関係にある。GFRが正常域から低下しはじめる段階では、血清Crはわずかにしか上昇せず、基準範囲内にとどまることが多い。GFRがおおむね正常の半分程度まで低下して、ようやく血清Crの明らかな上昇が認められる（このGFR軽度低下の範囲をクレアチニン・ブラインド領域とよぶ）。さらに、GFRが下がると尿細管からのCr分泌が相対的に増えることも、血清Crの上昇を目立たなくさせる。したがって血清Crの上昇はGFR低下に対して特異性は高いが感度は低い。早期の腎機能低下を捉えるには、筋肉量の影響を受けにくい血清シスタチンCが有用である。

2. ○b.  イヌリンクリアランスは正確なGFR評価に用いられる。

   正しい。イヌリンは植物（キクイモ、ゴボウ、チコリなど）がもつフルクトースの重合体（多糖類）で、ヒトの体内では合成されない。静脈内に投与すると、血漿蛋白と結合せず、糸球体で自由に濾過され、尿細管では再吸収も分泌もされず、代謝も受けない。そのため、イヌリンクリアランスはGFRそのものを表し、GFR測定の国際的な標準法（ゴールドスタンダード）とされている。ただし、持続点滴をしながら時間を区切って採尿・採血を繰り返す必要があり手間がかかるため、日常診療ではeGFRが、正確な評価が必要な場合（腎移植ドナーの評価、eGFRが当てにならない極端な体格の患者など）にイヌリンクリアランスが用いられる。

3. ×c.  健常者において加齢によるGFR低下は80歳まで起こらない。

   誤り。腎臓に病気がない人でも、GFRは中年期以降、加齢とともに緩やかに低下していく。ネフロン数の減少、糸球体硬化、腎血管の動脈硬化などがその背景にあり、低下速度はおおむね年に約1mL/分/1.73m²前後とされる。このため高齢者では、自覚症状がなくてもGFRが若年者よりかなり低いことが多い。日本のeGFR計算式に年齢の項が含まれ、年齢が高いほどeGFRが低く算出されるのも、この加齢変化を反映している。高齢者に腎排泄型の薬剤を用いる際には、血清Crが基準範囲内でもGFRの低下を考慮して投与量を調節する必要がある。

4. ×d.  筋肉量が少ない場合はeGFRが実測GFRより低くなることが多い。

   誤り。向きが逆である。Crは筋肉中のクレアチンが代謝されて産生されるため、血清Cr値は筋肉量に比例する。eGFRの計算式は平均的な筋肉量の人を前提としているので、るい痩・長期臥床・四肢切断・高齢者のサルコペニアなどで筋肉量が少ない人では、血清Crが本来より低く出て、eGFRは実測GFRより高く（過大に）評価されやすい。逆に、筋肉量の多いアスリートなどではeGFRが過小評価されやすい。筋肉量が少ない場合には、筋肉量の影響を受けにくい血清シスタチンCによるeGFR（eGFRcys）を用いるのがよい。

5. ×e.  成人のeGFRは血清クレアチニン値，身長および年齢から計算される。

   誤り。日本人成人（18歳以上）のeGFRは、酵素法で測定した血清Cr値、年齢、性別の3つから計算し、身長や体重は用いない。計算式は eGFRcreat（mL/分/1.73m²）＝194×Cr^(−1.094)×年齢^(−0.287)（女性はさらに×0.739）である。結果は標準体表面積1.73m²あたりに補正された値で表される。なお、小児のeGFR推算式では身長を用いるものがあり、混同しないよう注意する。