月経は「出血」ではなく「お片付け」―剝がれ落ちる子宮内膜の意味を考える

月経とは、およそ1か月ごとに自然に始まり、数日のうちに自然に止まる子宮内膜由来の周期的な出血をいう。本問は「月経で出血が起こる」という現象そのものではなく、「月経という現象が何を体外へ出すために起きているのか」という本質を問うている。

月経が起こる仕組み

卵巣周期に合わせて子宮内膜も周期的に変化する。卵胞期にはエストロゲンの作用で内膜が増殖・肥厚し（増殖期）、排卵後は黄体から分泌されるプロゲステロンの作用で内膜腺が分泌活動を始め、間質が浮腫状になって受精卵の着床に適した状態となる（分泌期）。妊娠が成立しなければ黄体は約2週間で退縮し、エストロゲンとプロゲステロンが急激に低下する。するとらせん動脈が攣縮して内膜の機能層が虚血・壊死に陥り、基底層から剝がれ落ちる。この剝離した内膜組織が、断裂した血管からの出血とともに腟を経て排出されるのが月経である。

考え方

月経血には血液のほか、頸管粘液や腟分泌物も混じる。しかしそれらは月経に付随して一緒に出てくるものにすぎない。月経の目的は、着床に備えて準備されたものの不要になった子宮内膜（機能層）を除去し、次の周期で新しい内膜を作り直すことにある。したがって正解は「子宮内膜」である。

子宮内膜の構造

子宮内膜は、子宮腔側の機能層と、筋層に接する基底層に分けられる。 ・機能層：卵巣ホルモン（エストロゲン・プロゲステロン）に反応して増殖・肥厚・分泌期変化・剝離を周期的に繰り返す。月経で脱落するのはこの層である。 ・基底層：周期的な変化をほとんど示さず、月経時にも剝離しない。月経後に内膜を再生するための細胞（腺・間質の前駆細胞）の供給源となる。

子宮内膜周期

・月経期：ホルモン消退により機能層が剝離・排出される。 ・増殖期：卵胞から分泌されるエストロゲンにより、基底層から内膜が再生・増殖する。 ・分泌期：排卵後、黄体からのプロゲステロンにより内膜腺が分泌活動を行い、間質が脱落膜様に変化して着床に備える。 妊娠が成立すると、胚（のちの胎盤）から分泌されるhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）が黄体を維持してプロゲステロン分泌が続くため、内膜は剝離せず月経は止まる。

臨床との関連

・内膜の基底層まで損傷されると内膜が再生できず、子宮腔内の癒着（Asherman症候群）や無月経をきたす。 ・プロゲスチン投与後に中止すると消退出血が起こることは、内膜がエストロゲンで準備されているかを確認する検査（ゲスターゲンテスト）として無月経の評価に用いられる。