出血は「いつ」起きたかで答えが変わる―妊娠初期の性器出血と絨毛膜下血腫

妊娠中の性器出血は、その時期によって考えるべき原因が大きく異なる。一般に妊娠初期は妊娠13週6日まで（第1三半期）を指す。

妊娠初期の出血で考える疾患

・流産（切迫流産、進行流産、完全・不全流産、稽留流産）：妊娠初期の出血の原因として最も頻度が高い。 ・異所性妊娠：卵管妊娠など。腹痛・腹腔内出血・ショックを伴うことがあり、見逃すと致命的になる。 ・胞状奇胎などの絨毛性疾患 ・絨毛膜下血腫 ・子宮腟部びらん、頸管ポリープ、子宮頸癌など子宮頸部・腟の病変

妊娠中期以降の出血で考える疾患

・前置胎盤、低置胎盤（無痛性の出血） ・常位胎盤早期剝離（腹痛・子宮の硬化を伴う） ・子宮破裂（主に分娩時） ・分娩後には弛緩出血、癒着胎盤、産道裂傷など 妊娠初期の出血には胎盤が完成する前（胎盤は妊娠15〜16週頃に完成する）の病態が並び、中期以降の出血には完成した胎盤や分娩に関わる病態が並ぶ、という整理が有用である。選択肢のうち、妊娠初期に性器出血を起こすのは絨毛膜下血腫であり、ほかはいずれも妊娠中期以降あるいは分娩時・分娩後の病態である。

妊娠時期の区分

・妊娠初期：妊娠13週6日まで ・妊娠中期：妊娠14週0日〜27週6日 ・妊娠後期：妊娠28週0日以降 ・流産：妊娠22週未満の妊娠の終結、早産：妊娠22週0日〜36週6日の分娩

妊娠初期の性器出血への対応の流れ

まず妊娠反応を確認し、経腟超音波で胎嚢が子宮内にあるか、胎児心拍があるかを調べる。子宮内に胎嚢がないのに妊娠反応が陽性であれば異所性妊娠を疑い、hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）の推移や腹腔内出血の有無を確認する。子宮内に胎嚢があれば切迫流産・流産の分類、絨毛膜下血腫の有無、胞状奇胎の所見などを評価する。腟鏡診で子宮頸部からの出血（ポリープ、びらん、頸癌）も確認する。

切迫流産と絨毛膜下血腫

妊娠12週未満の流産の多くは胎児の染色体異常によるもので、切迫流産に対して流産を防ぐことが確立した治療はない。ただし、胎児心拍が確認されている例で絨毛膜下血腫を伴う場合には、安静が有効な可能性があるとされている。

妊娠中期以降の出血の鑑別の要点

・前置胎盤：無痛性、反復する鮮紅色の出血。内診は大出血を誘発するおそれがあるため禁忌で、経腟超音波で診断する。 ・常位胎盤早期剝離：有痛性、子宮の硬化、胎児機能不全、DIC。 ・子宮破裂：分娩時の激痛とショック、子宮瘢痕が危険因子。