つわりが「病気」に変わるとき―妊娠悪阻の第一歩は尿ケトン体

所見の整理

・23歳女性、主訴は全身倦怠感。 ・2週前に子宮内に胎嚢と10mmの胎芽を確認しており、子宮内妊娠である。今回の経腟超音波では頭殿長（CRL：胎児の頭頂から殿部までの長さ）20mmで心拍動があり、妊娠9週前後に相当し、胎児は順調に発育している。 ・10日前から悪心、1週前から嘔吐を繰り返し、食事がほとんどとれていない。 ・体重は妊娠前54kgから50kgへ4kg減少しており、減少率は4÷54≒7.4%と5%を超えている。 ・口唇の乾燥があり、脱水が示唆される。バイタルサインは微熱（37.1℃）を除いておおむね正常で、意識は清明である。 ・性器出血や下腹部痛はなく、流産を示唆する所見はない。

診断へのプロセス

妊娠初期の悪心・嘔吐はつわり（妊娠嘔吐）として多くの妊婦にみられるが、本例は食事がほとんど摂取できず、5%以上の体重減少と脱水所見を伴っている。このように悪心・嘔吐が悪化して栄養・水分摂取が障害され、代謝異常や全身状態の悪化をきたしたものを妊娠悪阻という。 糖質が摂取できないと、体はエネルギー源として脂肪を分解するようになり、肝臓で脂肪酸からケトン体（アセト酢酸、3-ヒドロキシ酪酸、アセトン）が多量に産生され、尿中に排泄される。尿ケトン体陽性は、飢餓状態（代謝異常）が生じていることを示す指標であり、妊娠悪阻の診断と重症度の判定、治療（輸液）の効果判定に用いられる。

設問の考え方

妊娠悪阻を疑ったとき最初に行うべきなのは、外来で簡便・迅速・非侵襲的にできる尿ケトン体の検査である。陽性であれば妊娠悪阻として入院・輸液治療を考慮する。そのうえで血液検査（電解質、腎機能、肝機能、甲状腺機能など）を行い、全身状態や合併症、他疾患の有無を評価していく。

つわりと妊娠悪阻

・つわり（妊娠嘔吐）：妊娠5〜6週ごろから悪心・嘔吐・食欲不振などが出現し、妊娠12〜16週ごろまでに自然に軽快することが多い。妊婦の50〜80%にみられる生理的な現象である。 ・妊娠悪阻：つわりが重症化し、栄養・水分摂取が障害されて、脱水、体重減少（目安として5%以上）、ケトーシス（尿ケトン体陽性）、電解質異常などの代謝異常をきたした病的状態。妊婦の約1〜2%にみられる。 ・hCGの分泌がピークとなる妊娠8〜10週ごろに症状が強くなりやすい。多胎妊娠や胞状奇胎ではhCGが高く、症状が重くなりやすい。

検査

・尿検査：尿ケトン体（最初に行う）、尿比重 ・血液検査：電解質（低K血症、低Cl血症、低Na血症）、BUN・Cr（脱水による上昇）、肝機能（AST・ALT上昇）、ヘマトクリット（血液濃縮）、甲状腺機能（妊娠性一過性甲状腺機能亢進症の評価）

治療

・入院のうえ安静、食事は少量頻回に、必要なら絶食とする。 ・輸液療法：ブドウ糖を含む輸液でエネルギーを補い、ケトン体を陰性化させる。電解質（特にK、Cl）を補正する。 ・ビタミンB1の補給：糖質を投与するとビタミンB1の消費が増えるため、B1欠乏によるWernicke脳症（意識障害、眼球運動障害、運動失調）を起こすことがある。予防のためブドウ糖輸液には必ずビタミンB1を添加する。ビタミンC・B群の補充も行う。 ・必要に応じて制吐薬（メトクロプラミドなど）を用いる。

合併症

・Wernicke脳症（ビタミンB1欠乏） ・脱水・安静に伴う深部静脈血栓症・肺塞栓症 ・重度の嘔吐によるMallory-Weiss症候群 ・肝機能障害、電解質異常

妊娠週数の推定

妊娠初期（8〜11週ごろ）の頭殿長（CRL）は個人差が小さく、妊娠週数の推定（予定日の確定）に用いられる。CRL 20mmはおおむね妊娠9週前後に相当する。