夫の腎臓をもらう前に―生体腎移植で「レシピエントのがん検診」が欠かせない理由

症例の整理

65歳女性。IgA腎症による慢性腎臓病（CKD）が末期腎不全（CKD G5、eGFR 7.4mL/分/1.73m2）まで進行し、腎性貧血や電解質異常を伴っていた（初診時の尿糖4＋は糖尿病ではなくSGLT2阻害薬の作用による）。その後、腹膜透析が導入され1年間安定して経過している。当初から将来の選択肢としていた夫からの生体腎移植を、夫の退職を機に希望し、67歳の夫はドナーとして医学的に問題ないと判断された。設問は、生体腎移植の実際（レシピエントの術前評価、手術の段取り、血液型、ドナーの術後管理）についての理解を問うている。

設問の考え方

生体腎移植は、健康なドナーから腎臓を1つ摘出し、同じ日にレシピエントへ移植する手術である。押さえるべき流れは次のとおりである。 ・レシピエントの術前評価: 移植後は拒絶反応を防ぐために免疫抑制薬を生涯内服する。免疫抑制下では悪性腫瘍や感染症が進行・発症しやすくなるため、移植前に悪性腫瘍と感染症（結核、B型・C型肝炎、HIV、サイトメガロウイルスなど）を徹底的に調べ、心血管系の評価も行う。あわせてHLA（ヒト白血球抗原）タイピングやリンパ球クロスマッチなどの組織適合性検査を行う。 ・手術: ドナーの腎摘出とレシピエントへの移植は同日にほぼ並行して行い、腎臓が血流を失っている時間（虚血時間）をできるだけ短くする。移植腎は下腹部の腸骨窩に置き、自己腎は原則として残す。 ・血液型: ABO血液型不適合でも、術前の抗体除去や脱感作療法と免疫抑制療法の進歩により移植が可能になっている。 ・ドナー管理: 片腎になったドナーは、腎機能・血圧・尿蛋白などを生涯にわたり定期的に確認する。 これらに照らすと、移植前にレシピエントの悪性腫瘍スクリーニングが必要という記述が正しい。

腎移植の種類

・生体腎移植: 健康な親族（日本移植学会の倫理指針では、原則として6親等以内の血族、配偶者、3親等以内の姻族）から腎臓の提供を受ける。日本では腎移植の大部分を占める。配偶者間の移植も多く、血縁がなくても良好な成績が得られる。 ・献腎移植: 脳死または心停止後のドナーから提供を受ける。日本では待機期間が非常に長い。

レシピエントの術前評価

・悪性腫瘍のスクリーニング ・感染症の検索（結核、B型・C型肝炎、HIV、サイトメガロウイルス、EBウイルスなど）と、必要なワクチン接種 ・心血管系の評価（虚血性心疾患、末梢動脈疾患。移植腎の吻合に使う腸骨動脈の石灰化も確認する） ・組織適合性検査: ABO血液型、HLAタイピング、リンパ球クロスマッチ（ドナー特異的抗体の有無） ・歯科・消化器（口腔内感染巣や消化性潰瘍）の確認、服薬を継続できるかの評価

移植手術の概要

移植腎は下腹部の腸骨窩に置き、腎動脈を腸骨動脈、腎静脈を外腸骨静脈、尿管を膀胱に吻合する。自己腎は原則として残す。ドナー腎摘出は、近年は腹腔鏡下手術が主流である。

移植後の注意点

・免疫抑制薬（カルシニューリン阻害薬、代謝拮抗薬、ステロイドなど）の生涯内服 ・拒絶反応（超急性・急性・慢性）、日和見感染症、悪性腫瘍（皮膚癌、移植後リンパ増殖性疾患など）への注意 ・原疾患の再発: IgA腎症は移植腎に再発しうるため、移植後も尿所見を継続的に観察する。

先行的腎移植

透析を経ずに移植を行う先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）も可能で、生命予後・移植腎予後の面で有利とされる。本例は腹膜透析を経て移植を希望した流れである。