透析は移植への「通過点」―腹膜透析を正しく説明できますか

所見の整理

・52歳男性。30歳から高血圧症と糖尿病があり内服治療中だが、通院は不定期で管理が十分でなかった可能性が高い。 ・1年前から下腿浮腫があり、2週間前から増悪している。 ・腎機能：尿素窒素68mg/dL、クレアチニン6.5mg/dL、eGFR 8.1mL/分/1.73m2。eGFR 15未満であり、CKD（慢性腎臓病）のGFR区分G5（末期腎不全）に当たる。 ・尿所見：蛋白3＋、1日尿蛋白6.5g、潜血陰性。尿蛋白0.5g/日（0.5g/gCr）以上の高度蛋白尿であり、蛋白尿区分は糖尿病ではアルブミン尿に基づきA3（顕性アルブミン尿）相当と考えられる。血尿がないことは糸球体腎炎よりも糖尿病性腎症を示唆する。 ・血清アルブミン3.4g/dLで、成人ネフローゼ症候群の診断基準（尿蛋白3.5g/日以上かつ血清アルブミン3.0g/dL以下）は満たさないが、高度の蛋白尿と低アルブミン傾向がある。 ・Hb 9.8g/dLの正球性貧血（MCV＝Ht/赤血球数で約98fL）は腎性貧血と考えられる。K 5.4mEq/Lと軽度の高カリウム血症もある。 ・BMIは約25.4（75÷1.72²）でやや肥満、HbA1c 6.3％。なお腎不全期では腎性貧血や赤血球寿命の短縮のためHbA1cは低めに出やすく、血糖管理の指標としての信頼性は下がる。

診断

長期の糖尿病歴、血尿を伴わない高度蛋白尿、腎性貧血から、糖尿病性腎症による末期腎不全（高血圧による腎硬化症の関与も考えられる）と考えられる。浮腫の増悪、高カリウム血症、eGFR 8程度であることから、腎代替療法の導入を具体的に準備すべき段階である。

設問の考え方

腎代替療法には血液透析、腹膜透析、腎移植の3つがあり、患者の生活や病態、希望をふまえて選ぶ。本例は腹膜透析と、妻をドナーとする生体腎移植を希望している。腹膜透析の特徴（通院頻度、適応と禁忌、食事管理）と、腎移植との関係を正しく説明できるかが問われている。腹膜透析は在宅で行え、残っている腎機能（残腎機能）を保ちやすいため、腎移植までの橋渡しとして選択されることも多い。

腎代替療法の比較

・血液透析：施設で週3回、1回4時間程度。バスキュラーアクセス（内シャントなど）が必要。透析日と透析日の間に水分やカリウムが貯留しやすく、食事制限は比較的厳しい。 ・腹膜透析：腹腔内にカテーテルを留置し、透析液を注入・貯留・排液して、腹膜を介して老廃物と水分を除去する。在宅で行え、通院は月1〜2回程度。緩やかに持続的に透析するため循環動態への影響が小さく、残腎機能が保たれやすい。一方、腹膜炎やカテーテル出口部感染のリスクがあり、長期に続けると腹膜機能が低下するほか、まれに重い合併症である被嚢性腹膜硬化症（EPS）が起こる。このため長期間の継続には限界があり、血液透析への移行や併用、腎移植を視野に入れる。 ・腎移植：生体腎移植と献腎移植がある。成功すれば腎機能が回復し、生命予後や生活の質の改善が最も期待できる。免疫抑制薬の生涯内服が必要で、感染症や悪性腫瘍に注意する。移植前には活動性の感染症や悪性腫瘍がないことを確認する。

腹膜透析が困難となる主な状態

高度の腹腔内癒着（腹部手術の繰り返しや腹膜炎の既往）、修復されていない腹壁ヘルニア、自己管理が難しく支援者もいない場合など。糖尿病や内視鏡治療歴は禁忌ではない。

糖尿病患者の腹膜透析の注意点

・ブドウ糖透析液からのブドウ糖吸収により、高血糖、肥満、脂質異常症を起こしやすい。 ・イコデキストリン透析液は腹膜から吸収されにくく、長時間の貯留でも除水を保てるため、ブドウ糖負荷を減らせる。ただし、その代謝産物（マルトースなど）は一部の簡易血糖測定器で血糖値を偽高値にすることがあり、測定法に注意する。

透析導入の目安

日本では、eGFR 15mL/分/1.73m2未満を目安に腎代替療法の準備を始め、腎不全症状、体液過剰、高カリウム血症などの電解質異常、栄養状態などを総合して導入時期を判断する。症状がなくてもeGFR 2未満まで低下すれば導入が勧められる。