透析をしながら働き、湯船にもつかる―在宅治療「腹膜透析」の暮らし方

症例の整理

65歳女性。IgA腎症を原疾患とする慢性腎臓病（CKD）で、初診時点でクレアチニン5.0mg/dL、eGFR 7.4mL/分/1.73m2のCKD G5（末期腎不全）に至っていた。Hb 7.5g/dLの腎性貧血、高K血症、高P血症、高Cl血症（代謝性アシドーシスの示唆）、下腿浮腫を伴い、倦怠感と労作時息切れはこれらの腎不全関連の異常が重なったものと考えられる。尿糖4＋は内服中のSGLT2阻害薬によるもので、糖尿病はない。受診再開後に症状はやや軽快したが腎機能の低下は続き、あらかじめ話し合っていた方針に沿って、本人の意思を再確認したうえで腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）が導入された。

設問の考え方

腹膜透析は、腹腔内に留置したカテーテルから透析液を入れ、腹膜を半透膜として利用して、血液中の老廃物・余分な水分・電解質を透析液側へ移動させる治療である。血液透析（hemodialysis：HD）と対比して、次の点を押さえると選択肢を判断しやすい。 ・どこで行うか: PDは患者本人（または家族）が自宅や職場で行う在宅治療である。HDは原則として透析施設に通院して行う。 ・頻度: PDは毎日連続して行う。HDは週3回、1回4時間程度が標準である。 ・アクセス: PDは腹壁から腹腔内に入れたカテーテル、HDは主に前腕に作製する内シャント（自己血管動静脈瘻）を用いる。 ・生活: PDは通院が月1～2回程度で済み、仕事などの社会生活を続けやすい。カテーテル出口部の清潔を保てば入浴も可能である。 本例は週5日のデスクワークを続けている患者であり、在宅で行えて就労と両立しやすいPDの特徴がよく当てはまる。

腹膜透析（PD）の基本

・原理: 腹膜を半透膜として使い、拡散で尿素・クレアチニン・Kなどを除去し、透析液に含まれるブドウ糖（またはイコデキストリン）の浸透圧で除水する。 ・方式: CAPD（continuous ambulatory peritoneal dialysis、連続携行式腹膜透析）は1日3～5回の手動バッグ交換。APD（automated peritoneal dialysis、自動腹膜透析）は夜間に自動腹膜灌流装置（サイクラー）で交換する。 ・利点: 在宅で行え通院が少ない、社会復帰しやすい、血行動態への負担が小さく心機能が悪い人にも行いやすい、残腎機能が保たれやすい、食事のK制限が血液透析より緩やか、穿刺の痛みがない。 ・欠点・合併症: 腹膜炎、出口部・トンネル感染、カテーテル位置異常、腹膜機能の経時的な低下（長期継続が難しくなることがある）、透析液の糖吸収による高血糖・脂質異常・体重増加、蛋白喪失。長期例では被嚢性腹膜硬化症（EPS）という重篤な合併症があり、長期施行ではその予防も考慮される。 ・PD単独で十分な透析量が得られなくなった場合は、週1回程度の血液透析を組み合わせる併用療法を行うことがある。

血液透析（HD）との比較

・場所: HDは原則施設（在宅血液透析もあるが少数）、PDは在宅。 ・頻度: HDは週3回・1回4時間程度、PDは毎日。 ・アクセス: HDは内シャント（前腕が多い）、人工血管、長期留置カテーテルなど。PDは腹腔内カテーテル。

腎代替療法の選択

腎代替療法には血液透析、腹膜透析、腎移植（生体・献腎）があり、患者の生活・価値観・医学的条件を踏まえて、十分な説明のもとで本人が選ぶことが重視される（共同意思決定）。就労継続を望む患者や、将来の腎移植までの橋渡しとしてPDを先に選ぶ流れ（PDファースト）は、本例のような状況でよく用いられる。