84歳、片腎、腹膜透析はできる？―「年齢」ではなく「生活」で選ぶ腎代替療法

所見の整理

・84歳の男性。10年来の慢性腎臓病（CKD）が進行し、腎代替療法（透析または腎移植）の準備を勧められた。 ・背景: 55歳からの高血圧症。65歳時に腎癌で左腎を摘出（左腰背部の手術痕）し、19年間再発はない。 ・尿蛋白・潜血は陰性で沈渣も正常と尿所見に乏しい。長期の高血圧と高齢を合わせると、原疾患は腎硬化症（高血圧による腎内小動脈の硬化で腎機能が緩やかに低下する病態）と考えやすい。片腎であることも腎機能低下に関与しうる。 ・eGFR 15mL/分/1.73m²でCKDステージG5（末期腎不全の入口）に当たる。BUN 58mg/dL、Cr 3.2mg/dL。Kは4.5mEq/Lで電解質異常はない。下肢に軽度の浮腫がある。 ・Hb 9.8g/dL、MCV＝Ht÷赤血球数＝30÷330万×10⁷≒91fLの正球性貧血で、エリスロポエチン産生低下による腎性貧血と考えられる。 ・社会面: 退職後も高齢者向けパソコン教室の講師を務めており、認知機能や手先の器用さ、学習能力は保たれていると判断できる。82歳の妻と2人暮らし。

考え方

腎代替療法には血液透析（HD）、腹膜透析（PD）、腎移植の3つがあり、医学的条件に加え、生活スタイルや本人の希望を踏まえて共同で意思決定する（shared decision making）ことが求められる。本症例で検討すべきポイントは以下である。 ・腎癌の手術歴はPDの妨げになるか → 腎臓は腹膜の外側（後腹膜腔）にある臓器で、腎摘出は通常腹膜腔を開けずに行えるため、腹膜の癒着をきたしにくい。腹膜の機能が保たれていればPDは可能である。 ・生体腎移植は現実的か → ドナー候補の妻が82歳と高齢で、ドナーの適応年齢を大きく超える。 ・就業や旅行は制限されるか → いずれの療法でも、デスクワーク程度の仕事や計画的な旅行は可能である。 ・PDの自己管理能力 → 社会的に活動し、認知機能に問題をうかがわせる所見がないため、療法選択の前提として特別な認知機能評価は必須ではない。 したがって、「腹膜透析は可能である」という説明が適切である。在宅で行え、通院回数が少なく、残っている腎機能（残腎機能）を保ちやすく、循環動態への負担も少ないPDは、自立した生活を送る高齢者にとって有力な選択肢となる。

腎代替療法の比較

・血液透析（HD）: 内シャントを作製し、通常週3回・1回4時間程度、施設で行う。医療者が管理するため自己管理の負担は少ないが、通院の時間的拘束が大きく、短時間で除水するため血圧低下など循環への負担が生じうる。食事の水分・カリウム制限が比較的厳しい。 ・腹膜透析（PD）: 腹腔内カテーテルを留置し、自宅で行う。CAPD（1日3〜4回の手動バッグ交換）とAPD（就寝中に機械で交換）がある。通院は月1〜2回程度。緩徐に持続して行うため循環への負担が少なく、残腎機能を保ちやすい。一方で腹膜炎、カテーテル出口部・トンネル感染のリスクがある。長期施行では腹膜機能が低下し、被嚢性腹膜硬化症（EPS）をきたすおそれがあるため、一般に施行期間は数年〜8年程度を目安に考えられる。 ・腎移植: 生体腎移植と献腎（死体腎）移植がある。成功すれば生命予後・生活の質が最もよく、透析から解放される。免疫抑制薬の生涯服用が必要で、感染症や悪性腫瘍のリスクがある。

PDが難しい主な状況

高度の腹膜癒着（複数回の開腹手術、腹膜炎の既往など）、腹壁ヘルニアや横隔膜交通症、人工肛門、高度の肥満、自己管理能力が乏しく支援者もいない場合など。腎摘出術は後腹膜からのアプローチなどで腹腔内への影響が少なく、通常は問題とならない。

高齢者とPD

在宅で行え、通院負担が少ないことから、高齢者にも適した療法である。自己管理が難しくなった場合は、家族や訪問看護などの支援を受けて行う方法（アシストPD）もある。

生体腎ドナーの条件（日本の基準の要点）

・年齢は原則20歳以上70歳以下（超える場合は身体年齢を考慮して慎重に判断） ・十分な腎機能（GFRがおおむね80mL/分/1.73m²以上）、高血圧・糖尿病・蛋白尿がない、または管理良好 ・悪性腫瘍や活動性感染症がない ・自発的な提供意思がある（原則、親族。配偶者も含まれる）

CKDステージG5・保存期の管理

・腎代替療法について十分な情報を提供し、療法選択を支援する（療法選択は十分な時間的余裕をもって開始する）。 ・食事療法（塩分制限、蛋白質制限、カリウム制限）、血圧管理、腎性貧血に対する赤血球造血刺激因子製剤（ESA）やHIF-PH阻害薬、高リン血症・代謝性アシドーシス・高カリウム血症の管理、経口吸着炭（尿毒症物質の吸着）などを行う。 ・HDを選択する場合は、透析導入に先立って内シャントを作製しておく。