根治手術より先にやるべきこと―乳頭部癌に潜む急性胆管炎を見逃すな
第115回医師国家試験 D問題 第52問
国試問題にチャレンジ
72歳の男性。腹痛と発熱を主訴に来院した。1か月前から食思不振と倦怠感を自覚し，3日前から腹痛と発熱が出現したため受診した。意識は清明。体温37.7℃。脈拍76/分，整。血圧126/78mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。心窩部に軽度の圧痛を認める。血液所見：赤血球408万，Hb 13.2g/dL，Ht 41％，白血球12,300，血小板22万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン6.0mg/dL，直接ビリルビン4.7mg/dL，AST 247U/L，ALT 354U/L，LD 587U/L（基準120～245），ALP 793U/L（基準115～359），γ-GT 452U/L（基準8～50），アミラーゼ158U/L（基準37～160），尿素窒素33mg/dL，クレアチニン1.3mg/dL，血糖118 mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 102mEq/L。CRP 4.9mg/dL。腹部超音波検査で肝内胆管と膵管の拡張を認める。上部消化管内視鏡像（A）及びMRCP（B）を下に示す。 まず行うべきなのはどれか。
- a.胃空腸吻合術
- b.膵頭十二指腸切除術
- c.腹腔鏡下胆嚢摘出術
- d.体外衝撃波結石破砕術
- e.内視鏡的胆道ドレナージ
対話形式の解説
ドクター
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直接ビリルビン優位の黄疸に胆道系酵素の上昇と胆管・膵管の同時拡張を伴う場合は、両者の合流部である乳頭部付近の閉塞を考え、内視鏡で乳頭に露出する腫瘍を認めれば十二指腸乳頭部癌と診断できます。本例では発熱・黄疸・腹痛のCharcotの三徴と炎症所見から中等症の急性胆管炎を合併しており、輸液・抗菌薬とともに内視鏡的胆道ドレナージ（EBSやENBD）をまず行います。根治術である膵頭十二指腸切除術は、減黄と胆管炎の改善、病期と耐術能の評価を経てから検討します。乳頭部癌は動揺性黄疸が特徴で、膵頭部領域の癌の中では切除率が高く予後が比較的良好です。「根治」より先に「目の前の危険」に対処するという優先順位の考え方は、救急・外科を問わず臨床判断の基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・72歳男性。1か月前から食思不振・倦怠感があり，3日前から腹痛と発熱が加わった。 ・体温37.7℃，眼球結膜黄染，心窩部の軽い圧痛。意識清明で血圧も保たれている。 ・白血球12,300/μL，CRP 4.9mg/dLと炎症所見がある。 ・総ビリルビン6.0mg/dL，うち直接ビリルビン4.7mg/dLと直接型優位の高ビリルビン血症。ALP 793U/L，γ-GT 452U/Lと胆道系酵素が著明に上昇し，AST・ALTも上昇している。 ・アミラーゼは基準上限付近で，明らかな膵炎はない。尿素窒素33mg/dL，クレアチニン1.3mg/dLと軽度の腎機能低下（脱水の関与が考えられる）がある。 ・腹部超音波検査で肝内胆管と膵管がともに拡張している。 ・上部消化管内視鏡像（A）: 十二指腸のVater乳頭が腫大し，開口部から不整な腫瘍が露出している。 ・MRCP（B，磁気共鳴胆管膵管撮影）: 肝内・肝外胆管と主膵管がいずれも著明に拡張し，両者が合流する乳頭部で途絶している。
診断へのプロセス
直接ビリルビン優位の黄疸に胆道系酵素の上昇と胆管拡張を伴うことから，肝外での胆道閉塞による閉塞性黄疸である。胆管と膵管が同時に拡張していることは，両者が合流する部位（乳頭部）か，その近傍の膵頭部に閉塞機転があることを示す。内視鏡で乳頭そのものに腫瘍が露出しており，十二指腸乳頭部癌と診断できる。 さらに発熱・腹痛，白血球増加・CRP上昇，黄疸がそろっており，閉塞した胆管内に細菌感染を起こした急性胆管炎を合併している（Charcotの三徴: 発熱，黄疸，右上腹部痛）。急性胆管炎の重症度判定（Tokyo Guidelines 2018）では，ショックや意識障害などの臓器障害はないため重症ではないが，白血球＞12,000/μL，総ビリルビン≧5mg/dLを満たし中等症に相当する。
設問の考え方
乳頭部癌の根治治療は膵頭十二指腸切除術であるが，「まず」行うべきなのは，生命に関わりうる急性胆管炎と閉塞性黄疸への対処である。抗菌薬投与と輸液に加え，閉塞した胆管内の感染胆汁を排出させる胆道ドレナージを早期に行う。低侵襲で第一選択となるのは内視鏡的胆道ドレナージであり，減黄と胆管炎の改善を得たのち，病期診断と耐術能の評価を経て根治手術を検討する。
選択肢考察
- ×a. 胃空腸吻合術
まず行うべきではない。胃空腸吻合術は，切除不能な膵頭部癌や乳頭部癌などで十二指腸が狭窄し食物が通過しなくなった場合（胃出口閉塞・十二指腸閉塞）に，胃と空腸をつないで食物の通り道を確保するバイパス手術である。本例では嘔吐など消化管閉塞を示す所見はなく，この手術では胆管の閉塞も胆管炎も解除されない。
- ×b. 膵頭十二指腸切除術
まず行うべきではない。膵頭十二指腸切除術は乳頭部癌の根治術式であり，遠隔転移がなく耐術能があれば最終的な治療の候補となる。しかし，急性胆管炎と高度の黄疸がある状態で大手術を行うと，感染・肝機能障害・出血などの術後合併症の危険が高い。胆道ドレナージで胆管炎を鎮静化させ黄疸を改善し，画像による進展度診断と全身状態の評価を行ってから実施する。
- ×c. 腹腔鏡下胆嚢摘出術
適応ではない。腹腔鏡下胆嚢摘出術は急性胆嚢炎や症状のある胆嚢結石症などが対象である。本例の病態は乳頭部腫瘍による胆管・膵管の閉塞と胆管炎であり，胆嚢を摘出しても胆管の閉塞は解除されない。
- ×d. 体外衝撃波結石破砕術
適応ではない。体外衝撃波結石破砕術（ESWL）は体外から衝撃波を当てて結石を砕く治療で，尿路結石のほか，内視鏡で除去しにくい膵石や総胆管結石などに用いられる。本例の閉塞の原因は結石ではなく腫瘍であり，意味がない。
- ○e. 内視鏡的胆道ドレナージ
まず行うべきである。中等症の急性胆管炎を伴う閉塞性黄疸では，抗菌薬投与とともに早期の胆道ドレナージが必要である。内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）の手技で十二指腸乳頭から胆管にアプローチし，胆管内にステントを留置する方法（内視鏡的胆道ステント留置術：EBS）や，経鼻的にチューブを体外へ出す方法（内視鏡的経鼻胆道ドレナージ：ENBD）がある。経皮経肝的な方法より低侵襲で出血などの合併症が少なく，第一選択とされる。同時に乳頭部腫瘍の生検や胆汁細胞診も行え，組織診断に役立つ。
十二指腸乳頭部癌
・Vater乳頭部（胆管・膵管の末端と共通管，大十二指腸乳頭）に発生する癌で，胆道癌の一つに分類される。 ・胆管と膵管の両方が閉塞しやすく，早期から黄疸をきたす。腫瘍の一部が壊死・脱落して一時的に胆汁の流れが回復するため，黄疸が増悪・軽快を繰り返す「動揺性黄疸」が特徴とされる。腫瘍からの出血による貧血や便潜血を伴うこともある。 ・内視鏡で乳頭部を直接観察・生検できるため診断がつけやすく，黄疸により比較的早期に発見されることから，膵頭部癌や遠位胆管癌に比べて切除率が高く予後も良好である。 ・膵頭部領域の腫瘍（膵頭部癌，遠位胆管癌，乳頭部癌）では，胆嚢管合流部より下流で胆管が閉塞するため，無痛性に腫大した胆嚢を触知するCourvoisier徴候がみられることがある。 ・根治治療は膵頭十二指腸切除術（幽門輪温存・亜全胃温存を含む）。早期病変の一部では内視鏡的乳頭切除術が行われることもある。
急性胆管炎（Tokyo Guidelines 2018）
・診断: 全身の炎症所見（発熱・悪寒，炎症反応上昇），胆汁うっ滞所見（黄疸，肝胆道系酵素上昇），胆管病変の画像所見（胆管拡張，狭窄・結石・ステントなどの原因）を組み合わせて判定する。 ・重症度: 重症（Grade III）は循環障害，意識障害，呼吸機能障害，腎機能障害（クレアチニン＞2.0mg/dL），肝機能障害（PT-INR＞1.5），血液凝固異常（血小板＜10万/μL）のいずれかを伴うもの。中等症（Grade II）は白血球＞12,000または＜4,000/μL，39℃以上の発熱，75歳以上，総ビリルビン≧5mg/dL，低アルブミン血症のうち2項目以上を満たすもの。いずれにも該当しないものが軽症（Grade I）。 ・治療: 全例で絶食・輸液・抗菌薬を開始する。重症では全身管理のうえ緊急に，中等症では早期に胆道ドレナージを行い，軽症でも抗菌薬への反応が乏しければドレナージを行う。 ・重症化するとCharcotの三徴にショックと意識障害が加わったReynoldsの五徴を呈し，敗血症性ショックで致死的となりうる。
胆道ドレナージの方法
・内視鏡的: EBS（内瘻化），ENBD（外瘻，胆汁の性状観察や洗浄が可能）。第一選択。 ・経皮経肝的胆道ドレナージ（PTBD）: 内視鏡的アプローチが困難な場合（術後再建腸管など）に行う。 ・超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）: 内視鏡的経乳頭ドレナージが困難な場合の選択肢。
POINT
・直接ビリルビン優位の黄疸＋胆道系酵素上昇＋胆管・膵管の両方の拡張→乳頭部付近の閉塞を考える。 ・内視鏡で乳頭部に露出した腫瘍→十二指腸乳頭部癌。動揺性黄疸が特徴。 ・発熱・腹痛・黄疸（Charcotの三徴）＋炎症所見→急性胆管炎の合併。 ・閉塞性黄疸＋急性胆管炎では，抗菌薬・輸液とともにまず胆道ドレナージ（第一選択は内視鏡的）。 ・根治術（膵頭十二指腸切除術）は減黄・胆管炎改善と病期評価の後に行う。 ・乳頭部癌は膵頭部領域の癌の中で切除率が高く予後が良い。