「リスク」と「証拠」を見分ける―胆嚢癌を告げる超音波所見は肝床部浸潤

問われていること

胆嚢の超音波検査（US）で見つかる所見のうち、胆嚢癌を「示唆する」もの、すなわち良性病変ではまず起こらず、癌であることを強く疑わせる所見を選ぶ問題である。

考え方

胆嚢にみられる隆起性病変や壁の変化の多くは良性であり、コレステロールポリープ、過形成性ポリープ、腺腫、胆嚢腺筋腫症などが代表である。これらと胆嚢癌を区別する決め手となるのは「悪性腫瘍だけがもつ性質」、つまり周囲臓器への浸潤である。胆嚢は肝臓の下面（胆嚢床、肝床部）に接しており、しかも胆嚢壁には粘膜筋板と粘膜下層がなく、肝側の壁は漿膜を欠く。このため胆嚢癌は比較的早い段階から壁を越えて肝実質へ直接浸潤しやすい。USでは、胆嚢の壁や内腔の腫瘤から肝実質側へ連続して広がる境界不明瞭な低エコー域、胆嚢壁と肝臓との境界線（高エコーの層構造）の途絶・不整として描出される。 これに対し、胆石・多発する小さな隆起・有茎性のポリープ・壁の石灰化は、良性疾患で頻繁にみられる所見であるか、癌のリスク因子・関連所見にとどまり、それ自体が癌の存在を示すものではない。「リスク因子」と「癌そのものを示す所見」を区別することが本問の鍵である。

胆嚢癌の概要

胆嚢の上皮から発生する悪性腫瘍で、組織型は大部分が腺癌である。高齢女性に多く、リスク因子として胆嚢結石、陶器様胆嚢、膵・胆管合流異常（膵液が胆道へ逆流し、胆嚢粘膜に慢性的な傷害を与える）、大きな胆嚢ポリープなどが挙げられる。早期には無症状のことが多く、健診や胆石症の手術標本で偶然見つかることもある。進行すると右上腹部痛、黄疸、体重減少などが出現する。

胆嚢壁の解剖と進展様式

胆嚢壁は粘膜、固有筋層、漿膜下層、漿膜からなり、消化管と異なり粘膜筋板と粘膜下層をもたない。肝臓に接する面（肝床部）には漿膜がない。このため癌は早期から漿膜下層へ達し、肝臓への直接浸潤、リンパ節転移、肝十二指腸間膜への進展をきたしやすい。

胆嚢隆起性病変の鑑別（US所見の目安）

・コレステロールポリープ：多発、小型（多くは5mm程度以下）、高エコー、桑実状、細い茎 ・腺腫：単発が多い、有茎性のことが多い、等エコー ・胆嚢腺筋腫症：壁の限局性またはびまん性肥厚、RAS（小嚢胞様の無エコー域）、コメット様エコー ・胆嚢癌：10mm以上、広基性、低エコーで不均一、増大傾向、付着部の壁肥厚、壁の層構造の破綻、肝床部浸潤 一般に10mm以上の隆起性病変、増大傾向、広基性の病変は手術を考慮する。

精査

USで疑えば、造影CT、MRI/MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）、超音波内視鏡（EUS、胃や十二指腸から高解像度で胆嚢壁を観察できる）で深達度や進展範囲を評価する。