抗菌薬だけでは治らない―急性胆管炎は「流れを通す」までが治療

所見の整理

・76歳男性。前日からの右季肋部痛と発熱で来院。 ・体温38.1℃、脈拍128/分と発熱・頻脈があり、白血球17,600/μL、CRP 16mg/dLと強い炎症反応を認める。血圧124/86mmHgは保たれており、ショックには至っていない。 ・眼球結膜の黄染があり、総ビリルビン6.9mg/dL（直接ビリルビン4.2mg/dL）と直接（抱合型）ビリルビン優位の高ビリルビン血症である。肝細胞で抱合された後のビリルビンが排泄されずに血中へ戻る、胆汁うっ滞（閉塞性黄疸）のパターンを示す。 ・ALP 231U/L、γ-GT 237U/Lと胆道系酵素が上昇し、AST 371U/L、ALT 297U/Lと肝逸脱酵素も上昇している。急な胆管閉塞では、胆管内圧の上昇により肝細胞障害が加わり、AST・ALTが一過性に大きく上昇することがある。 ・アミラーゼ52U/Lは基準範囲内であり、急性膵炎の合併は考えにくい。 ・腹部超音波検査で胆嚢壁の肥厚などの異常はなく、急性胆嚢炎は否定的である。 ・腹部単純CTでは、総胆管の下部に高吸収（白く写る）の結石像を認め、総胆管結石と判断できる。

診断

発熱・右季肋部痛・黄疸のCharcot 3徴がそろい、胆汁うっ滞を示す検査所見と、総胆管結石という胆道閉塞の原因が画像で確認できる。総胆管結石による急性胆管炎と診断する。

重症度

急性胆管炎は、胆管が閉塞して胆汁がうっ滞し、そこに腸内細菌が逆行性に感染して起こる。胆管内圧が上がると細菌や毒素が血中に移行しやすく（胆管静脈逆流）、敗血症へ急速に進展しうる。急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018に基づく）の重症度判定では、本例は臓器障害（ショック、意識障害、呼吸不全、腎障害、肝障害としてのPT-INR延長、血小板減少）を示す所見がないため重症（Grade Ⅲ）ではないが、白血球 12,000/μL超、75歳以上、総ビリルビン 5mg/dL以上を満たすため中等症（Grade Ⅱ）にあたる。

設問への考え方

急性胆管炎の治療の柱は、①絶食・輸液などの全身管理と抗菌薬投与による感染の制御、②閉塞した胆管の減圧（胆道ドレナージ）である。中等症では初期治療に加えて早期の胆道ドレナージが推奨され、現在は内視鏡的な方法が第一選択となる。結石そのものの除去は、全身状態が落ち着いてから、あるいは状態がよければドレナージと同時に内視鏡的に行う。

急性胆管炎の診断（Tokyo Guidelines 2018に基づく基準の概要）

A 全身の炎症所見：発熱（38℃超）・悪寒戦慄、または血液検査での炎症反応（白血球数異常、CRP上昇など） B 胆汁うっ滞所見：黄疸（総ビリルビン 2mg/dL以上）、または肝胆道系酵素（ALP、γ-GT、AST、ALT）の基準値上限の1.5倍を超える上昇 C 胆管病変の画像所見：胆管拡張、または胆管狭窄・結石・ステントなど原因となる所見 A・B・Cのそれぞれから1項目以上を満たせば確診とする。

古典的な徴候

・Charcot 3徴：発熱、右季肋部痛、黄疸 ・Reynolds 5徴：Charcot 3徴＋ショック、意識障害（重症例を示唆）

重症度と治療方針

・重症（Grade Ⅲ）：循環障害、中枢神経障害、呼吸機能障害、腎機能障害、肝機能障害（PT-INR延長）、血液凝固異常（血小板減少）のいずれかを伴う。呼吸・循環管理とともに緊急胆道ドレナージを行う。 ・中等症（Grade Ⅱ）：白血球数異常（12,000/μL超または4,000/μL未満）、高熱（39℃以上）、75歳以上、黄疸（総ビリルビン 5mg/dL以上）、低アルブミン血症のうち2項目以上。早期の胆道ドレナージを行う。 ・軽症（Grade Ⅰ）：上記に該当しない。抗菌薬などの初期治療に反応しなければドレナージを検討する。

総胆管結石の治療

・内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）や内視鏡的乳頭バルーン拡張術（EPBD）で乳頭を広げ、バスケットやバルーンで結石を除去する。大きな結石は機械的砕石を用いる。 ・胆嚢結石も併存する場合は、総胆管結石の処理後に胆嚢摘出術を検討する。

単純CTでの胆石

カルシウムを多く含む結石（ビリルビンカルシウム石など）は高吸収に写るが、コレステロール結石は胆汁と同程度の吸収値で写りにくいことがある。胆管結石の検出には腹部超音波、MRCP、超音波内視鏡（EUS）も用いる。