産後の甲状腺中毒症は「作りすぎ」か「漏れ出し」か―Basedow病と無痛性甲状腺炎を分ける2つの検査
第118回医師国家試験 A問題 第70問
国試問題にチャレンジ
27歳の女性。動悸および手の震えを主訴に来院した。妊娠中は自覚しなかったが，1年前の出産後，半年経過した頃から労作時の動悸，発汗および手の震えを感じていた。食欲は変わらないが，体重は最近3か月で5kg減少した。また，急に暑がりになった。出産後から無月経が続いている。身長160cm，体重42kg。体温37.2℃。脈拍112/分，整。血圧116/60mmHg。呼吸数14/分。SpO2 99％（room air）。甲状腺の腫大を認めるが，柔らかく圧痛は認めない。頸部リンパ節を触知しない。手指に細かい振戦を認める。血液生化学所見：甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉0.01μU/mL未満（基準0.2～4.0），遊離トリヨードサイロニン〈FT3〉21.5pg/mL（基準2.3～4.3），遊離サイロキシン〈FT4〉3.7ng/dL（基準0.8～2.2）。頸部の写真を示す。 この患者の診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。
- a.頸部単純CT
- b.甲状腺超音波検査
- c.甲状腺細胞診検査
- d.サイログロブリン測定
- e.抗TSH受容体抗体測定
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
出産後の甲状腺中毒症では、ホルモンを過剰に作るBasedow病と、炎症で濾胞が壊れてホルモンが漏れ出す無痛性甲状腺炎（産後甲状腺炎）の鑑別が最も重要です。両者を見分けるには、Basedow病で陽性となる抗TSH受容体抗体と、カラードプラで甲状腺内血流の増加（Basedow病）か低下（無痛性甲状腺炎）かを評価する甲状腺超音波検査が有用です。サイログロブリンはどちらでも上昇し、細胞診は結節の良悪性判定、単純CTは形態しかわからないため鑑別には役立ちません。放射性ヨウ素・テクネチウム摂取率も鑑別に優れますが、授乳中は使用に制約があります。無痛性甲状腺炎に抗甲状腺薬は無効であり、治療方針を誤らないためにも「作りすぎ」か「漏れ出し」かを検査で確かめる考え方を身につけておきましょう。
解答・解説
正解はb, eです
所見の整理
・27歳女性、出産から約半年後に始まった動悸・発汗・手指振戦。 ・食欲は保たれているのに3か月で5kgの体重減少、暑がり（暑さに耐えられない）、微熱（37.2℃）、頻脈（112/分）。これらは代謝亢進と交感神経の過剰刺激を示す、典型的な甲状腺中毒症の症状である。 ・甲状腺はびまん性に腫大し、軟らかく、圧痛はない。頸部の写真でも前頸部の腫大を確認できる。 ・TSH（甲状腺刺激ホルモン）は測定感度以下まで抑制され、FT3（遊離トリヨードサイロニン）・FT4（遊離サイロキシン）はともに高値である。下垂体からのTSHが抑えられたうえで甲状腺ホルモンが過剰なので、甲状腺そのものに由来する甲状腺中毒症（原発性）と判断できる。 ・出産後から無月経が続いている。授乳による無月経の可能性もあるが、甲状腺中毒症も月経異常（稀発月経・無月経）の原因となる。
鑑別診断の考え方
甲状腺中毒症は大きく次の2つに分けられる。 ①甲状腺機能亢進症：甲状腺がホルモンを過剰に作っている状態。代表はBasedow病（Graves病）である。 ②破壊性甲状腺中毒症：炎症で甲状腺の濾胞が壊れ、蓄えられていたホルモンが血中に漏れ出す状態。無痛性甲状腺炎（出産後に起こるものは産後甲状腺炎とも呼ばれる）と亜急性甲状腺炎がある。 本例では甲状腺に圧痛がなく、発熱も軽度なので、有痛性の甲状腺腫と強い炎症所見を特徴とする亜急性甲状腺炎は考えにくい。残るのはBasedow病と無痛性甲状腺炎である。 ・出産後に発症した点は両方にあてはまる。無痛性甲状腺炎は産後1〜6か月頃（とくに産後3か月前後）に好発する。Basedow病も、妊娠中は免疫が抑えられて軽快し、出産後に免疫が反動的に活発になって発症・再燃しやすい。 ・Basedow病を示唆する手がかりもある。症状が3か月以上続いていること（破壊性甲状腺中毒症は通常数週〜3か月以内で自然に治まる）、FT3/FT4比が高いこと（本例は21.5÷3.7≒5.8。甲状腺内でT3が盛んに作られるBasedow病ではこの比が高くなりやすく、目安として2.5〜3を超えるとBasedow病を示唆する）である。 ・とはいえ、病歴と甲状腺ホルモン値だけでは確定できない。
設問の考え方
両者は治療が根本的に異なる。Basedow病には抗甲状腺薬（チアマゾールなど）、放射性ヨウ素内用療法、手術を行う。一方、無痛性甲状腺炎はホルモン合成が増えているわけではないので抗甲状腺薬は効かず、経過観察と、必要に応じたβ遮断薬による対症療法が基本である。したがって「この患者の診断に有用な検査」とは、Basedow病と無痛性甲状腺炎を鑑別できる検査を指す。 鑑別には次の3つが用いられる。 ①TRAb（抗TSH受容体抗体）：Basedow病で陽性になる。 ②甲状腺超音波検査（カラードプラ法）：Basedow病では甲状腺内の血流が増え、無痛性甲状腺炎では血流が乏しい。 ③放射性ヨウ素（またはテクネチウム）甲状腺摂取率：Basedow病では高く、無痛性甲状腺炎では低い。 選択肢にある①と②が正解となる。なお本例は産後で授乳中の可能性があり、放射性同位元素を使う検査は授乳への影響に注意が必要である。その点でも、被曝がなく簡便な超音波検査とTRAb測定がまず行うべき検査となる。
選択肢考察
- ×a. 頸部単純CT
単純CTでも甲状腺の腫大は分かるが、Basedow病と無痛性甲状腺炎はどちらもびまん性の腫大を示しうるので、形からは区別できない。甲状腺の血流は造影しなければ評価できないうえ、ヨード造影剤は甲状腺中毒症を悪化させたり、その後の摂取率検査や放射性ヨウ素治療に影響したりするおそれがある。被曝もあるので、甲状腺の画像検査としては超音波検査が第一選択であり、本例の鑑別にCTは有用でない。
- ○b. 甲状腺超音波検査
カラードプラ法で甲状腺内の血流を評価できる。Basedow病では、TRAbがTSH受容体を刺激し続けるため甲状腺が活発に働いており、甲状腺全体の血流が著しく増える（甲状腺が炎のように赤く光る所見で、thyroid infernoと呼ばれる）。無痛性甲状腺炎では濾胞が壊れているだけでホルモン合成は増えていないため、血流は増えないか、むしろ低下する。さらに上甲状腺動脈の血流速度の測定や、無痛性甲状腺炎で見られる低エコー域の確認も参考になる。被曝がなく簡便で、授乳中でも問題なく行えるので、本例の鑑別に有用である。
- ×c. 甲状腺細胞診検査
穿刺吸引細胞診は、甲状腺結節（しこり）が良性か悪性かを判定するための検査である。本例は軟らかいびまん性の腫大で、限局した結節を思わせる所見はない。Basedow病と無痛性甲状腺炎の鑑別のために行う検査ではなく、侵襲もあるので、本例では有用でない。
- ×d. サイログロブリン測定
サイログロブリンは甲状腺の濾胞内で甲状腺ホルモンの材料となる蛋白で、甲状腺が刺激されたり壊れたりすると血中濃度が上がる。破壊性甲状腺中毒症（無痛性・亜急性甲状腺炎）でも、Basedow病でも、甲状腺腫瘍でも高くなるため、本例の鑑別には役立たない。主な用途は、甲状腺全摘後の分化型甲状腺癌の再発の指標（腫瘍マーカー）である。良性と悪性の鑑別にも使えない。なお、甲状腺ホルモン剤を隠れて飲んでいる場合（外因性甲状腺中毒症）では低値になる点は鑑別上の知識として覚えておくとよい。
- ○e. 抗TSH受容体抗体測定
Basedow病は、TSH受容体に対する自己抗体（TRAb）が受容体を刺激し続けることで甲状腺ホルモンが過剰に作られる自己免疫疾患であり、TRAbは未治療のBasedow病の大多数で陽性となる。無痛性甲状腺炎では通常陰性である。そのため、陽性ならBasedow病、陰性なら無痛性甲状腺炎を強く疑う根拠となり、鑑別に最も役立つ血液検査の一つである。TRAbは測定法によりTBII（TSH結合阻害抗体）やTSAb（甲状腺刺激抗体）として測定される。
甲状腺中毒症の分類
・甲状腺機能亢進症（ホルモンの産生が増える）：Basedow病、機能性甲状腺結節（Plummer病）、TSH産生下垂体腺腫、妊娠初期のhCGによる一過性甲状腺機能亢進症など。 ・破壊性甲状腺中毒症（蓄えていたホルモンが漏れ出す）：無痛性甲状腺炎（産後甲状腺炎を含む）、亜急性甲状腺炎など。 ・外因性：甲状腺ホルモン剤の過剰摂取など。
Basedow病と無痛性甲状腺炎の比較
・TRAb：Basedow病 陽性／無痛性甲状腺炎 陰性 ・超音波の甲状腺内血流：増加／低下 ・放射性ヨウ素（テクネチウム）摂取率：高値／低値 ・FT3/FT4比：高めになりやすい／低めになりやすい ・経過：持続する／数週〜3か月以内で自然軽快し、一過性の甲状腺機能低下症を経て回復することが多い ・眼症状（眼球突出など）：起こりうる／ない ・治療：抗甲状腺薬・放射性ヨウ素内用療法・手術／経過観察、必要に応じてβ遮断薬（抗甲状腺薬は無効）
亜急性甲状腺炎
上気道炎のあとに起こりやすく、発熱、圧痛を伴う硬い甲状腺腫（痛む場所が移動することもある）、赤沈亢進・CRP上昇を特徴とする。破壊性なのでTRAb陰性、摂取率は低値。治療はNSAIDsや副腎皮質ステロイドである。本例は圧痛がなく、これには当てはまらない。
産後と甲状腺疾患
妊娠中は母体の免疫が抑制され、自己免疫性甲状腺疾患は軽快しやすい。出産後は免疫が反動的に活性化するため、慢性甲状腺炎（橋本病）を背景とする無痛性甲状腺炎（産後甲状腺炎）や、Basedow病の発症・再燃が起こりやすい。産後に甲状腺中毒症をみたら、まずこの2つを考える。
検査の使い分け
・甲状腺シンチグラフィ（摂取率）は鑑別に優れるが、授乳中は放射性ヨウ素の使用が原則として避けられる。テクネチウムを用いる場合も一時的な授乳中止が必要になる。 ・ヨード造影剤やヨードを多く含む食品は甲状腺の摂取率を下げるため、摂取率検査の前には注意する。
POINT
・産後に甲状腺中毒症を見たら、Basedow病と無痛性甲状腺炎（産後甲状腺炎）を鑑別する。 ・鑑別に有用なのは、TRAb（Basedow病で陽性）、甲状腺超音波の血流評価（Basedow病で増加）、放射性ヨウ素・テクネチウム摂取率（Basedow病で高値）の3つ。 ・サイログロブリンはどちらでも上昇するので鑑別に使えない。細胞診は結節の良悪性を判定する検査である。 ・無痛性甲状腺炎に抗甲状腺薬は無効であり、使ってはならない。 ・症状が3か月以上続く、FT3/FT4比が高い場合はBasedow病を示唆する。