人間ドックで見つかった胆嚢の小さな隆起―「切らない」判断を支える大きさとエコー像

所見の整理

・52歳の女性で、人間ドックの腹部超音波検査で胆嚢の異常を指摘された。自覚症状はなく、腹部に圧痛もない。BMI 25.6とやや肥満である。 ・体温は正常で、白血球7,300/μL、CRP 0.1mg/dLと炎症の所見はない。急性胆嚢炎や胆管炎は否定的である。 ・総ビリルビン、AST、ALT、ALP、γ-GTはいずれも基準範囲内である。胆道の閉塞や肝障害を示す所見はない。 ・腫瘍マーカーのCEAとCA19-9も基準範囲内である。ただし、早期の胆嚢癌では正常であることが多いため、これだけで癌を否定する根拠にはならない。 ・腹部超音波像：胆嚢壁から内腔に向かって突出する、数mm程度の小さな高エコー像が数個集まってみられる。後方に音響陰影（acoustic shadow）ははっきりしない。胆嚢壁は全体として薄く、壁の肥厚や層構造の乱れはない。

診断

無症状で、炎症所見も肝胆道系酵素の異常もなく、胆嚢壁から突出する10mm未満の小さな高エコー像が多発している。これは、コレステロールポリープを主体とする良性の胆嚢ポリープとして矛盾しない。胆嚢結石との区別は、音響陰影の有無と、体位を変えたときに移動するかどうかで行う。ただし、結石であっても無症候性胆嚢結石として扱えばよく、治療方針は変わらない。

設問の考え方

胆嚢ポリープの治療方針は、主に大きさで決まる。10mm以上、増大傾向がある、広基性（茎がなく付け根が広い）、胆嚢壁の肥厚を伴う、などの所見は癌を疑う所見であり、精査や胆嚢摘出術の対象となる。本例は10mm未満の多発性小ポリープで、悪性を疑う所見がなく、症状もない。このため、6〜12か月ごとの定期的な超音波検査による経過観察が適切である。

胆嚢ポリープの分類

・コレステロールポリープ：最も多い。数mm程度で多発することが多く、有茎性である。桑の実状の高エコーを示し、点状の高エコーが集まってみえる。非腫瘍性で、悪性化はほとんどない。 ・過形成性ポリープ、炎症性ポリープ：非腫瘍性である。 ・腺腫：腫瘍性で、癌化することがある。 ・早期の胆嚢癌：隆起性病変として見つかることがある。広基性で、内部が低エコーから等エコーのものが多い。

治療方針の目安

・10mm以上、増大傾向、広基性、壁の肥厚を伴う場合は、癌を疑う。造影CT、超音波内視鏡（EUS）、造影超音波などで精査し、胆嚢摘出術を考える。 ・5〜10mm未満の場合は、定期的に超音波で経過を観察する。 ・5mm未満で、コレステロールポリープの典型像である場合は、経過観察でよく、観察の間隔を長くすることもある。

胆嚢結石との鑑別（超音波）

・胆嚢結石：強い高エコーで、後方に音響陰影を伴う。体位を変えると移動する。 ・胆嚢ポリープ：壁から突出し、音響陰影を伴わない。体位を変えても移動しない。 ・胆泥（debris）：音響陰影を伴わない低エコーから中等度エコーの層状の像で、ゆっくりと移動する。

無症候性胆嚢結石の扱い

症状がなく、胆嚢壁が十分に評価できる場合は、経過観察が原則である。一方、症状がある場合（胆石発作の既往など）、胆嚢壁の肥厚があって癌を否定できない場合、充満結石や胆嚢の萎縮で壁が評価できない場合、陶器様胆嚢（胆嚢壁が石灰化したもの）などでは、胆嚢摘出術を考える。

胆嚢壁の変化を伴うそのほかの疾患

胆嚢腺筋腫症では、壁の肥厚の中にRokitansky-Aschoff洞（RAS）がみられる。超音波では、RAS内の結晶によるコメット様エコー（コメットサイン）が特徴である。