妊娠15週の「ただの風邪」が残したもの―初期検査をすり抜ける先天性サイトメガロウイルス感染
第118回医師国家試験 A問題 第25問
国試問題にチャレンジ
28歳の女性（2妊1産）。妊娠32週に胎児発育不全を指摘され紹介受診した。妊娠10週に行った妊婦初期検査では血液型O型RhD（＋），間接Coombs試験陰性，HBs抗原陰性，HCV抗体陰性，風疹HI抗体価128倍，RPR 1倍未満，TPHA陰性，HIV抗原・抗体陰性であった。妊娠15週に感冒様症状が数日続いたが，自然に軽快したためそのままにしていた。来院時の胎児超音波検査で大横径〈BPD〉73mm（－2SD），腹囲〈AC〉23cm，大腿骨長〈FL〉24mm，推定胎児体重〈EFW〉1,368g（－2SD），胎児に腹水を認める。 考えられる母子感染症はどれか。
- a.水痘
- b.梅毒
- c.風疹
- d.B型肝炎
- e.サイトメガロウイルス感染症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
均衡型の胎児発育不全に胎児腹水を伴う場合は、染色体異常とともに子宮内感染（TORCH症候群）を考えます。妊娠初期検査で風疹抗体陽性、梅毒・B型肝炎陰性が確認されていればそれらは否定的で、全身性の水疱を伴わない経過から水痘も考えにくくなります。サイトメガロウイルスは標準的な妊婦健診のスクリーニングに含まれず、成人の初感染は軽い感冒様症状で終わることが多く、乳幼児の尿や唾液を介して経産婦に感染しやすいため、本例の経過に最も合致します。先天性サイトメガロウイルス感染症は先天性感染症で最も頻度が高く、遅発性の感音難聴の原因となるため、生後3週以内の新生児尿での核酸検出による診断と、妊婦への手洗いなどの予防指導が重要です。初期検査で「除外できるもの」と「除外できていないもの」を区別して考える姿勢は、周産期感染症の診療全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・28歳、2妊1産の経産婦で、上の子どもがいる可能性が高い。 ・妊娠32週で胎児発育不全（FGR: fetal growth restriction）を指摘された。超音波検査では、児頭大横径（BPD）と推定胎児体重（EFW）がともに－2SDであり、頭部も体幹も同じように小さい。これは均衡型（symmetrical）の発育不全である。さらに胎児腹水がある。 ・妊娠10週の初期検査は次のとおりである。 - 血液型O型RhD陽性、間接Coombs試験陰性：Rh不適合などの血液型不適合妊娠による胎児貧血・胎児水腫は考えにくい。 - HBs抗原陰性、HCV抗体陰性、HIV抗原・抗体陰性：これらの感染はない。 - 風疹HI抗体価128倍：免疫は十分にある。 - RPR 1倍未満、TPHA陰性：梅毒の感染はない。 ・妊娠15週（妊娠中期のはじめ）に感冒様症状が数日続き、自然に軽快した。
診断へのプロセス
FGRの原因は、母体因子（妊娠高血圧症候群、膠原病、喫煙など）、胎盤・臍帯因子、胎児因子（染色体異常、先天異常、子宮内感染）に分けられる。このうち均衡型のFGRは、妊娠の早い時期から胎児の細胞増殖そのものが障害される場合に起こりやすい。代表的な原因は染色体異常と子宮内感染（TORCH症候群など）である。本例では胎児腹水を伴っており、子宮内感染による胎児の肝障害・貧血・心不全などが疑われる。 母体の感冒様症状（発熱、倦怠感など）は、ウイルス初感染の手がかりになる。初期検査の結果から、風疹・梅毒・B型肝炎はそれぞれ否定的である。一方、サイトメガロウイルス（CMV）は妊婦健診の標準的なスクリーニング項目に含まれていない。CMVの成人感染は軽い感冒様症状か無症状で終わることが多く、乳幼児の尿や唾液を介して感染しやすい。経産婦で上の子どもと接する機会が多いことも、CMV感染のリスクになる。 以上から、妊娠中期に母体がCMVに初感染し、胎盤を通じて胎児に感染し、腹水を伴う均衡型FGRを来したと考えるのが最も妥当である。
設問の考え方
「初期検査でスクリーニング済みの感染症を除外する」「経産婦・感冒様症状・FGR＋胎児腹水からCMVを想起する」の2段階で解く。
選択肢考察
- ×a. 水痘
妊娠20週ごろまでに母体が水痘に初感染すると、まれに先天性水痘症候群を起こす。特徴は、皮膚分節に沿った瘢痕（片側性の萎縮性瘢痕）、四肢の低形成、眼病変（小眼球、白内障、脈絡網膜炎）、小頭症などの神経障害である。母体の水痘は全身性の水疱性発疹を伴うので、「数日の感冒様症状」だけでは説明できない。本例の超音波所見も典型的ではなく、否定的である。
- ×b. 梅毒
先天梅毒では、FGR、胎児水腫・腹水、肝脾腫、胎盤の腫大などを来しうる。しかし、妊娠10週のRPR（非トレポネーマ抗原法）とTPHA（トレポネーマ抗原法）がともに陰性で、感染は否定されている。その後に感染した場合でも、母体には硬性下疳（性器の無痛性潰瘍）や第2期のバラ疹・丘疹性梅毒疹などの皮膚粘膜症状が出るのが典型で、感冒様症状だけで経過したとする根拠はない。
- ×c. 風疹
妊娠初期（とくに12週まで）の母体初感染では、先天性風疹症候群（白内障、先天性心疾患〈動脈管開存症など〉、感音難聴が三主徴）とFGRを来しうる。しかし、妊娠10週の風疹HI抗体価が128倍と十分な抗体があり、免疫を獲得している。この状態で胎児に影響する初感染が起こるとは考えにくい。
- ×d. B型肝炎
B型肝炎ウイルス（HBV）の母子感染は、大部分が分娩時の産道感染である。胎内感染はまれで、FGRや胎児腹水の原因にはならない。そもそもHBs抗原が陰性でキャリアではない。母体がHBs抗原陽性の場合は、出生直後に児へ抗HBsヒト免疫グロブリン（HBIG）とB型肝炎ワクチンを投与して感染を予防する。
- ○e. サイトメガロウイルス感染症
CMVは先天性感染症のなかで最も頻度が高い。母体の初感染は無症状または軽い感冒様症状で終わることが多く、乳幼児の唾液や尿を介してうつりやすい。経産婦で上の子どもがいること、妊娠15週の感冒様症状、その後に顕在化した均衡型FGRと胎児腹水は、胎内CMV感染に合致する。CMVは妊婦健診の標準的なスクリーニング項目に含まれないため、初期検査では除外されていない点も合う。
先天性サイトメガロウイルス感染症
・疫学: わが国では出生児のおよそ0.3％前後が先天性CMV感染と推定され、先天性感染症のなかで最も多い。妊婦の抗体保有率は低下傾向にあり、妊娠中の初感染が問題になっている。母体の初感染だけでなく、既感染妊婦の再活性化・再感染でも胎児感染は起こりうる（その場合は頻度・重症度とも低い）。 ・感染経路: 乳幼児の尿・唾液が主な感染源である。保育所に通う上の子どもがいる妊婦はリスクが高い。予防策として、子どもとの食器の共有を避けること、おむつ交換後や食事の世話の後に手洗いをすることなどが勧められる。 ・胎児・新生児の所見: FGR、小頭症、脳室拡大、脳室周囲石灰化、肝脾腫、腹水・胎児水腫、腸管の高エコー、胎盤の肥厚。出生後は点状出血（血小板減少）、黄疸、肝機能障害、網脈絡膜炎などがみられる。出生時に無症状でも、感音難聴や発達遅滞があとから明らかになることがある。先天性CMV感染は小児の非遺伝性感音難聴の主な原因の一つである。 ・診断: 母体ではCMV IgG・IgMとIgG avidity（低値なら最近の初感染を示唆）を調べる。胎児では羊水のCMV-DNA PCRを行う。新生児では生後3週以内の尿でCMV核酸を検出して確定する（3週を過ぎると生後感染と区別できない）。 ・治療・予防: 有効性が確立したワクチンはない。妊娠中の確立された治療もまだない。症候性の先天性CMV感染症の新生児には、抗ウイルス薬（バルガンシクロビル）による治療が行われ、聴覚や発達の予後改善が期待される。
TORCH症候群
T: トキソプラズマ（水頭症、脳内石灰化、網脈絡膜炎） O: その他（梅毒、パルボウイルスB19〈胎児貧血・胎児水腫〉、水痘など） R: 風疹（白内障、心奇形、感音難聴） C: サイトメガロウイルス（FGR、小頭症、脳室周囲石灰化、難聴） H: 単純ヘルペスウイルス（主に産道感染、新生児ヘルペス）
妊婦初期検査で確認する主な項目
血液型・不規則抗体、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗体、梅毒血清反応、風疹HI抗体、HTLV-1抗体（妊娠30週ごろまで）、クラミジアなど。CMVとトキソプラズマは標準のスクリーニング項目に含まれない。
POINT
・腹水などを伴う均衡型FGRでは、染色体異常と子宮内感染（TORCH）を考える。 ・妊婦初期検査で除外できる感染症（風疹、梅毒、HBV、HCV、HIV）を整理する。 ・経産婦（乳幼児との接触）、妊娠中の軽い感冒様症状、FGR・胎児腹水・小頭症・脳室周囲石灰化があれば、先天性CMV感染症を考える。 ・先天性CMV感染症の確定診断は、生後3週以内の新生児尿のCMV核酸検出で行う。遅発性の感音難聴に注意する。