揚げ物のあとの胸やけ―生活習慣が招く逆流性食道炎と治療の基本

所見の整理

・50歳の男性。1年前から揚げ物（高脂肪食）の摂取後に胸やけがあり、2か月前からは毎日胸やけがあって生活に支障をきたしている。 ・喫煙40本/日×30年（ブリンクマン指数1,200）、飲酒は日本酒3合/日×30年と、重度の喫煙・飲酒歴がある。 ・身長165cm、体重85kgで、BMI（体格指数）は85÷1.65²≒31.2と肥満（日本肥満学会基準で肥満2度）である。 ・上部消化管内視鏡像では、食道胃接合部近くの下部食道に、縦走する発赤・びらん（粘膜傷害、mucosal break）が複数条みられる。

診断へのプロセス

胸やけ（胸骨の裏が焼けるような感覚）は、胃酸を含む胃内容物が食道へ逆流することで生じる代表的な症状であり、呑酸（酸っぱい液が上がってくる感覚）とともに胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）の定型症状である。症状が脂っこい食事の後に出現している点も、GERDに典型的である。脂肪摂取は消化管ホルモン（コレシストキニンなど）を介して下部食道括約筋（lower esophageal sphincter：LES）の圧を低下させ、さらに胃排出を遅らせるため、逆流を起こしやすくするからである。 本例ではさらに、喫煙・飲酒（いずれもLES圧を下げる）と肥満（腹圧・胃内圧の上昇により胃内容物が食道へ押し上げられる）という、GERDのリスク因子が重なっている。 GERDのうち、内視鏡で食道粘膜に傷害を認めるものを逆流性食道炎（びらん性GERD）、症状はあるが粘膜傷害を認めないものを非びらん性胃食道逆流症（non-erosive reflux disease：NERD）とよぶ。本例は内視鏡で下部食道の粘膜傷害を確認できるため、逆流性食道炎と診断できる。なお、内視鏡像では憩室や、通過障害を示唆する狭窄はみられない。

設問の考え方

逆流性食道炎と診断したうえで、治療方針（薬物療法・生活指導）と診断法の位置づけを正しく理解しているかが問われている。GERDの治療の中心は、胃酸分泌を抑えて逆流物による粘膜傷害を防ぐ酸分泌抑制薬であり、これに逆流を起こしにくくする生活習慣の改善を組み合わせる。

胃食道逆流症（GERD）の病態

胃内容物の食道への逆流によって不快な症状や合併症を生じる状態の総称である。逆流を防ぐ機構としては、下部食道括約筋（LES）の収縮、横隔膜脚による締め付け、His角（食道と胃底部のなす鋭角）などがある。これらが破綻する要因として、一過性LES弛緩、LES圧の低下、食道裂孔ヘルニア、腹圧上昇、食道の蠕動低下（逆流物を胃へ戻す力の低下）などが挙げられる。

主なリスク因子

・LES圧を下げるもの：高脂肪食、チョコレート、アルコール、喫煙、カフェイン、一部の薬剤（カルシウム拮抗薬、亜硝酸薬、抗コリン薬など） ・腹圧・胃内圧を上げるもの：肥満、妊娠、前かがみの姿勢、ベルトなどによる腹部の締め付け、過食 ・その他：食道裂孔ヘルニア、加齢、脊椎後弯（円背）

分類

・逆流性食道炎（びらん性GERD）：内視鏡で粘膜傷害あり。重症度はロサンゼルス分類（改訂版では粘膜傷害なしのグレードN、色調変化型のグレードMを追加。粘膜傷害の長さ・癒合の程度によりグレードA〜D）で評価する。 ・非びらん性胃食道逆流症（NERD）：症状はあるが粘膜傷害がない。GERDの中ではNERDの方が多い。

症状

定型症状は胸やけと呑酸。食道外症状として、慢性咳嗽、喘息の悪化、咽喉頭異常感、嗄声、非心臓性胸痛などがある。胸痛を訴える場合は虚血性心疾患との鑑別が重要である。

治療

1. 生活習慣の改善：減量、禁煙、節酒、高脂肪食や過食を避ける、食後すぐに横にならない、就寝時の上半身挙上、腹部を締め付けない。 2. 薬物療法：PPIまたはP-CAB（ボノプラザン）が第一選択。治癒後は再発しやすいため、維持療法やオンデマンド療法（症状が出たときに服用する方法）を行う。補助的に制酸薬、アルギン酸塩、消化管運動機能改善薬などを用いる。 3. 外科的・内視鏡的治療：薬物療法抵抗例や大きな食道裂孔ヘルニアを伴う例では、腹腔鏡下噴門形成術（Nissen法など）や内視鏡的逆流防止術を検討する。

合併症

食道潰瘍、出血、瘢痕性狭窄、Barrett食道（食道の扁平上皮が円柱上皮に置き換わった状態）があり、Barrett食道は食道腺癌の発生母地となる。