直腸から始まる連続した炎症―若者の粘血便で見抜く潰瘍性大腸炎

所見の整理

・26歳の若年男性。3か月前から続く下痢に、2週前から1日4〜5回の粘血便（粘液と血液が混じった便）が加わった。慢性の経過である。 ・海外渡航歴はなく、アメーバ赤痢などの輸入感染症は考えにくい。 ・体温37.1℃の微熱、CRP 1.9mg/dLと軽度の炎症反応がある。白血球数は正常。 ・Hb 12.5g/dLと軽度の貧血。赤血球指数を計算すると、平均赤血球容積（MCV）＝Ht÷赤血球数＝36÷348万×10⁷≒103fL、平均赤血球ヘモグロビン量（MCH）≒36pgで、やや大球性である。アルブミン3.8g/dLと栄養状態は大きく損なわれていない。脈拍・血圧は安定し、全身状態は保たれている。 ・直腸の内視鏡像: 粘膜は全周性に発赤・浮腫状で、正常であれば透けて見える粘膜下の血管（血管透見像）が消失し、細かなびらん・小潰瘍や粘液・出血の付着が連続性・びまん性に広がっている。 ・結腸には異常を認めない → 病変は直腸に限局している。

診断へのプロセス

若年者の血便の原因としては、腫瘍よりも炎症性疾患を優先して考える。数か月にわたる慢性経過は、細菌性・ウイルス性の急性感染性腸炎とは合わない。慢性の下痢・粘血便を示す若年者で、直腸から連続する血管透見像の消失とびらん・潰瘍を認めることは、潰瘍性大腸炎の典型像である。潰瘍性大腸炎は直腸から口側へ連続性に広がる粘膜の炎症性疾患であり、本症例は病変が直腸にとどまる直腸炎型と考えられる。 鑑別として、Crohn病（非連続性の縦走潰瘍・敷石像）、虚血性腸炎（高齢者の急性発症、左側結腸）、直腸癌（腫瘤形成）、過敏性腸症候群（器質的病変なし）はいずれも臨床経過や内視鏡所見が合わない。なお、潰瘍性大腸炎の確定には、便培養などで感染性腸炎を除外し、生検で慢性炎症の組織所見（陰窩膿瘍、杯細胞減少、陰窩の配列の乱れなど）を確認することが必要である。

潰瘍性大腸炎の概要

・大腸粘膜にびらんや潰瘍を形成する原因不明のびまん性非特異性炎症。厚生労働省の指定難病で、日本の患者数は増加傾向にある。 ・発症のピークは20歳代だが、近年は中高年の発症も増えている。 ・病変は直腸から口側へ連続性に広がり、主に粘膜〜粘膜下層にとどまる。

病変範囲による分類

・直腸炎型: 病変が直腸に限局（本症例） ・左側大腸炎型: 脾彎曲部までの範囲 ・全大腸炎型: 脾彎曲部を越えて口側に及ぶ

重症度（厚生労働省研究班の基準の要点）

排便回数（1日6回以上が重症の目安）、顕血便、発熱（37.5℃以上）、頻脈（90/分以上）、貧血（Hb 10g/dL以下）、赤沈亢進またはCRP上昇で評価する。1日4回以下で血便も軽度、全身症状のないものが軽症、重症と軽症の中間が中等症である。

主な所見

・内視鏡: 血管透見像の消失、粘膜の粗糙・細顆粒状、易出血性（接触出血）、膿性粘液の付着、多発するびらん・潰瘍、偽ポリポーシス。 ・注腸造影: ハウストラの消失（鉛管像）、粘膜のびまん性の細顆粒状変化。 ・病理: 陰窩膿瘍、杯細胞の減少、陰窩の萎縮・配列の乱れ。

診断時に除外すべき疾患

細菌性赤痢、アメーバ赤痢、サルモネラ腸炎、カンピロバクター腸炎、大腸結核、クラミジア直腸炎などの感染性腸炎、薬剤性（抗菌薬関連）腸炎、放射線性腸炎、虚血性腸炎、Crohn病など。問診（渡航歴・抗菌薬使用歴・放射線照射歴）、便培養、生検で鑑別する。

治療の要点

・軽症〜中等症の基本は5-アミノサリチル酸（5-ASA）製剤（メサラジンなど）。直腸炎型では坐剤・注腸剤などの局所製剤が特に有効で、経口剤と併用することもある。 ・効果不十分なら副腎皮質ステロイドを用いる。直腸炎型ではまず坐剤・注腸などの局所投与を優先し、漫然とした全身投与は避ける。 ・難治例ではチオプリン製剤、生物学的製剤（抗TNF-α抗体など）、JAK阻害薬などを用いる。 ・内科治療抵抗性の重症例、中毒性巨大結腸症、大量出血、穿孔、癌化例では大腸全摘術が行われる。

合併症

中毒性巨大結腸症、大腸癌（長期・広範囲の罹患で危険が増すため定期的な内視鏡検査が必要）、原発性硬化性胆管炎、壊疽性膿皮症、結節性紅斑、関節炎、虹彩炎・ぶどう膜炎など。

潰瘍性大腸炎とCrohn病の比較

・部位: 大腸（直腸から連続）／全消化管（回盲部に好発、非連続） ・炎症の深さ: 粘膜中心／全層性 ・内視鏡: 血管透見像消失・びまん性びらん／縦走潰瘍・敷石像 ・肛門病変: 少ない／多い（痔瘻など） ・瘻孔・狭窄: まれ／多い ・病理: 陰窩膿瘍／非乾酪性類上皮細胞肉芽腫