「動く右手」をしまい込むな―回復期リハで最も大切な一手
第115回医師国家試験 D問題 第48問
国試問題にチャレンジ
54歳の男性。脳梗塞後の右片麻痺のため回復期リハビリテーション病棟に入院中である。発症して1か月経過し，痛みの訴えはない。意識は清明。身長168cm，体重60kg。言語理解は良好であるが，言語表出は単語レベルである。構音障害は認めない。徒手筋力テストで右上肢筋力は4で，手指も1本ずつ順番に指折りと伸展が可能である。徒手筋力テストで右腸腰筋4，右大腿四頭筋4，右前脛骨筋4である。座位，立位は安定している。右半身の表在覚，位置覚ともに正常である。 この患者に必要なのはどれか。
- a.三角巾使用による右上肢固定
- b.長下肢装具使用での歩行訓練
- c.日常生活における右手使用の指導
- d.環境制御装置を用いたナースコール
- e.文字盤使用によるコミュニケーション
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
MMT4で手指の分離運動も可能な軽度の右片麻痺では、麻痺手を日常生活で積極的に使うよう指導し、実用手としての回復を目指すことが最も重要です。健側だけで生活できてしまう片麻痺患者では学習性不使用が起こりやすく、CI療法もこの考えに基づいています。三角巾は重度弛緩性麻痺での肩関節亜脱臼の予防、長下肢装具は膝折れする重度下肢麻痺、環境制御装置は四肢をほとんど動かせない重度障害者向けであり、文字盤は言語機能が保たれた発話困難者に有用で失語症には効果が乏しい点を押さえましょう。障害の程度を正しく評価し、それに見合った手段を選ぶ考え方は、リハビリテーション医療全般の基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・54歳の男性。脳梗塞発症から1か月で、回復期リハビリテーション病棟に入院中。意識清明で痛みの訴えはない。BMIは60÷1.68²≒21.3で標準体重。 ・言語: 理解は良好だが、発話は単語レベルにとどまる。構音障害（発声・発音器官の運動障害）はない。→ 言葉を組み立てて話す機能が障害された運動性（非流暢性）失語、いわゆるBroca失語に相当する。 ・運動: 右上肢、右腸腰筋（股関節屈曲）、右大腿四頭筋（膝関節伸展）、右前脛骨筋（足関節背屈）はいずれも徒手筋力テスト（MMT）4（ある程度の抵抗に抗して動かせる）。手指は1本ずつ順に屈曲・伸展でき、分離運動が可能である（Brunnstromステージでは手指VI程度に相当）。 ・座位・立位は安定しており、右半身の表在覚・位置覚は正常。
考え方
左大脳半球の脳梗塞による軽度の右片麻痺と運動性失語の患者である。麻痺は軽く、感覚障害や疼痛、意識障害といったリハビリテーションの阻害因子もない。年齢的にも復職を視野に入れた高い目標設定が可能な症例である。 このような症例では、麻痺側の上肢を訓練室の中だけでなく日常生活でも積極的に使わせ、実用手（食事・書字などに実際に使える手）として再獲得させることが重要になる。片麻痺患者は健側だけで生活できてしまうため、麻痺側を使わない習慣がつくと、回復しうる機能まで使われなくなる（学習性不使用）。回復期は機能回復が大きく見込める時期であり、麻痺手の使用を促す指導が最も必要な対応となる。 一方、三角巾による固定、長下肢装具、環境制御装置、文字盤は、いずれもより重度の麻痺やコミュニケーション障害に対して用いる手段であり、本症例の障害の程度には合わない。
選択肢考察
- ×a. 三角巾使用による右上肢固定
三角巾（アームスリング）は、主に弛緩性の中等度〜重度麻痺で肩周囲の筋が働かず、上肢の重みで肩関節が亜脱臼しそうな場合や、亜脱臼・肩の痛みがある場合に肩を保護する目的で用いる。本症例は上肢筋力がMMT4と保たれ、痛みもないため亜脱臼の心配はない。むしろ上肢を固定すると使用機会が減り、拘縮や機能回復の妨げになる。
- ×b. 長下肢装具使用での歩行訓練
長下肢装具（大腿から足部までを覆い、膝関節と足関節を支える装具）は、下肢の麻痺が重度で膝折れが起こり、立位を自力で保てない患者の起立・歩行訓練に用いる。本症例は腸腰筋・大腿四頭筋・前脛骨筋がいずれもMMT4で、立位も安定している。膝の支持も足関節背屈も可能なので、長下肢装具はもちろん、下垂足に用いる短下肢装具も通常は不要であり、装具なしで歩行訓練を進められる。
- ○c. 日常生活における右手使用の指導
右上肢の筋力はMMT4で、手指の分離運動も可能なため、右手は実用手としての回復が十分期待できる。訓練時間だけでなく、食事・整容・書字など日常生活の中で意識的に右手を使うよう指導することで使用量が増え、機能回復が促進される。健側ばかりを使うと学習性不使用に陥るため、麻痺側の積極的使用は回復期リハビリテーションの重要な方針である（健側を拘束して麻痺手を集中的に使わせるCI療法〈constraint-induced movement therapy〉もこの考えに基づく）。
- ×d. 環境制御装置を用いたナースコール
環境制御装置は、四肢の随意運動がほとんどできない重度の障害者（高位頸髄損傷、筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉の進行期など）が、わずかに動かせる部位（頭部、眼、呼気など）を使ってテレビ・照明・ナースコールなどを操作するための装置である。本症例は健側の左手はもちろん、麻痺側の右手でも通常のナースコールを押せるので不要である。
- ×e. 文字盤使用によるコミュニケーション
五十音の文字盤は、言語機能そのものは保たれているが発話ができない患者（構音障害が高度な場合、ALS、気管切開後など）で、文字を指して意思を伝えるのに有用である。失語症は言語を操る機能自体の障害であり、話すことだけでなく読み書きや文字の選択も障害されるため、文字盤を用いても伝達は発話と同様に困難である。また本症例は理解良好で単語レベルの発話は可能であり、単語・うなずき・ジェスチャーなどを組み合わせれば日常の意思疎通はある程度できる。コミュニケーション面では、言語聴覚士による失語症訓練が中心となる。
片麻痺の評価
・徒手筋力テスト（MMT）: 0（収縮なし）〜5（正常）の6段階。4は重力と中等度の抵抗に抗して全可動域を動かせる状態。 ・Brunnstromステージ: 中枢性麻痺の回復段階をI（弛緩性麻痺）→II（連合反応・痙縮出現）→III（共同運動が最大）→IV（分離運動が一部可能）→V（分離運動がより可能）→VI（ほぼ正常な協調運動）で評価する。手指を1本ずつ動かせるのはVI相当である。
失語症の主な型
・Broca失語（運動性失語）: 非流暢な発話、理解は比較的良好、復唱障害あり。左前頭葉下前頭回後部（Broca野）周辺の病変。右片麻痺を伴いやすい。 ・Wernicke失語（感覚性失語）: 流暢だが錯語が多く、理解が障害される。左上側頭回後部の病変。 ・伝導失語: 理解・発話は比較的保たれるが復唱が特に障害される。 ・全失語: 理解・表出とも高度に障害。 失語症では書字・読字も程度の差はあれ障害されることが多い。
脳卒中リハビリテーションの時期
・急性期: 早期離床、廃用症候群・拘縮の予防、良肢位保持。 ・回復期: 回復期リハビリテーション病棟などで機能回復とADL（日常生活動作）の向上を集中的に図る。 ・生活期（維持期）: 獲得した機能の維持、社会参加、復職支援。
補助具の適応の整理
・三角巾: 肩関節亜脱臼の予防・肩の痛みの軽減（重度の弛緩性麻痺） ・長下肢装具: 膝折れを防ぎ、重度の下肢麻痺で立位・歩行訓練を可能にする ・短下肢装具: 下垂足（足関節背屈不能）や内反尖足の矯正 ・環境制御装置: 随意運動がごく一部に限られる重度障害者の家電・ナースコール操作 ・文字盤: 言語機能が保たれた発話困難者（重度構音障害、ALSなど）の意思伝達
POINT
・MMT4で手指の分離運動が可能な軽度片麻痺では、麻痺手を日常生活で積極的に使わせ実用手を目指す（学習性不使用の予防）。 ・三角巾は肩関節亜脱臼の予防、長下肢装具は重度下肢麻痺の立位・歩行訓練に用いる。 ・環境制御装置は四肢をほとんど動かせない重度障害者向けである。 ・文字盤は構音障害などで言語機能が保たれた患者に有用であり、失語症には有効でない。 ・理解良好で発話が非流暢なのは運動性（Broca）失語であり、左半球病変で右片麻痺を伴いやすい。