腫れたのは3週間後―BCGの局所反応は「時期」で正常かコッホ現象かを見分ける

所見の整理

・6か月の女児。成長・発達に異常の指摘はない。 ・BCG接種直後から数日間は接種部位に変化がなく、接種後21日目頃から徐々に腫れ始め、28日目に発赤・腫脹に気付いて受診した。 ・写真では、管針（スタンプ式の多針器具）の針痕に一致して小さな発赤・腫脹が並び、一部に膿の貯留やかさぶた（痂皮）がみられる。接種部位を越えて広がる潰瘍や、腋窩のリンパ節腫大などは記載されていない。

考え方

BCG接種後の局所反応で最も重要なのは「いつ反応が出たか」である。 ・結核菌に未感染の乳児にBCGを接種すると、ワクチン菌に対する細胞性免疫が成立するまでに時間がかかるため、接種後およそ10日頃から針痕に一致した赤いポツポツ（小丘疹）が出現し、3〜4週間後に発赤・腫脹・小膿疱が最も目立つようになる。その後かさぶたとなり、おおむね3か月前後で小さな瘢痕を残して治まる。これが正常な善感反応である。 ・一方、すでに結核菌に感染している（感作されている）小児に接種すると、記憶された細胞性免疫がすぐに反応するため、接種後数日以内（多くは1〜3日、遅くとも10日以内）に強い発赤・腫脹・化膿が起こる。これをコッホ現象とよび、結核感染を疑う重要なサインとなる。 本症例は、接種後しばらく変化がなく、21日目頃から腫脹が出現し、28日目に最も目立つ状態になっている。これは正常反応の時間経過そのものであり、コッホ現象の経過とは明らかに異なる。また、発熱、眼球結膜充血、発疹、口唇の発赤など川崎病を思わせる所見（川崎病ではBCG接種部位の発赤が特徴的所見の一つとなる）もない。したがって正常範囲のBCG接種反応と判断し、保護者に心配ない旨を説明して経過をみるのが適切な対応となる。検査や治療を追加する必要はない。

日本のBCG接種

・定期接種（A類疾病）として1歳未満に1回接種する（標準的な接種期間は生後5か月以上8か月未満）。 ・経皮接種で、9本の針が付いた管針を上腕外側に2か所押し当てる管針法で行う。 ・目的は主に乳幼児の重症結核（結核性髄膜炎、粟粒結核）の予防である。

正常な局所反応の経過（目安）

・接種後10日頃: 針痕に一致して小さな発赤・丘疹が出現 ・接種後3〜4週: 発赤・腫脹・小膿疱が最も強くなる（一部にかさぶた） ・接種後約3か月: かさぶたが取れ、小さな瘢痕を残して治癒

コッホ現象

・結核既感染者にBCGを接種した際、接種後10日以内（多くは数日以内）に強い発赤・腫脹・化膿が生じ、通常2〜4週間で消退・瘢痕化する一連の反応。 ・コッホ現象が出現した場合、保護者は市町村長に報告し、医療機関では問診（家族内の結核患者の有無など）、ツベルクリン反応、胸部エックス線検査などで結核感染を評価する。乳幼児ではIGRAの感度が十分でないため結果の解釈に注意する。 ・結核感染が確認されれば、潜在性結核感染症として主にイソニアジドを6〜9か月内服する（使用できない場合はリファンピシン）。活動性結核であれば多剤併用療法を行う。 ・結核感染がなくても、皮膚が過敏であるために早期に反応が出る偽陽性例もある。

BCGの主な副反応

・腋窩などの所属リンパ節腫大（多くは自然消退。化膿・自壊する例もある） ・接種部位の潰瘍・膿瘍、皮膚結核様病変（丘疹状結核疹など） ・骨炎・骨髄炎（まれ）、全身播種性BCG感染症（主に先天性免疫不全症の児）

鑑別として押さえたい川崎病

BCG接種部位の発赤・腫脹は川崎病の乳児で比較的特異的にみられる所見で、診断の手がかりになる。ただし川崎病では発熱、両側眼球結膜充血、口唇・口腔所見、発疹、四肢末端の変化、頸部リンパ節腫脹を伴う。本症例はこれらを欠く。