妻の腎臓はO型でももらえる―腎移植を止めるのは糖尿病でも血液型でもなく「がん」

所見の整理

・57歳男性。35歳でIgA腎症と診断され、20年以上かけて腎機能が徐々に低下してきた。 ・尿蛋白2＋、尿潜血2＋、尿素窒素60mg/dL、クレアチニン3.3mg/dL、eGFR 16.5mL/分/1.73m2。eGFR 15〜29は慢性腎臓病（CKD）のG4（高度低下）にあたり、末期腎不全（G5: eGFR 15未満）が近く、腎代替療法（血液透析・腹膜透析・腎移植）の準備を始める段階である。 ・Hb 9.7g/dLの正球性貧血は、腎臓でのエリスロポエチン産生低下による腎性貧血と考えられる。K 5.0mEq/Lは基準上限付近、両下腿に軽度浮腫がある。 ・2型糖尿病は50歳からで、経口血糖降下薬によりHbA1c 6.4％と良好に管理されている。網膜症や神経障害の記載もなく、腎機能障害の主因は糖尿病性腎症ではなくIgA腎症の進行と考えられる。 ・妻（55歳、生来健康）が腎臓提供を希望しており、血液型は患者A型・妻O型である。

設問への考え方

腎移植の可否を判断するうえで重要なのは、レシピエント（移植を受ける人）が手術と、その後に一生続く免疫抑制療法に耐えられるかどうかである。免疫抑制薬は拒絶反応を防ぐ一方で、がんに対する免疫監視も弱めるため、活動性の悪性腫瘍があると腫瘍の進行・転移を促すおそれがある。したがって、術前検査でがんが見つかった場合は、がんの治療を優先し、根治して一定期間再発がないことを確認するまで移植は行わない。 一方、良好に管理された糖尿病、ドナーとの血液型の違い、透析未導入であることは、いずれも移植を妨げる理由にならない。O型の妻からA型の患者への移植はABO血液型「不一致」ではあるが「適合」の組み合わせであり、さらに現在は血液型不適合の組み合わせでも移植が行われている。透析を経ずに移植を行う先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）も可能で、本例は生体ドナーがいるのでよい適応となる。

腎代替療法の選択肢

末期腎不全に対する腎代替療法には、血液透析、腹膜透析、腎移植がある。CKD G4（eGFR 15〜29）の段階で、患者と家族にすべての選択肢を説明し、患者の生活や価値観に合わせて選ぶ（共同意思決定）。腎移植は、生命予後や生活の質（QOL）の面で最も優れた腎代替療法とされる。

腎移植の種類

・生体腎移植: 親族（わが国では原則として6親等以内の血族、配偶者と3親等以内の姻族）がドナーとなる。わが国では腎移植の大部分（約9割）を生体腎移植が占める。 ・献腎移植: 脳死または心停止後のドナーから提供された腎臓の移植。日本臓器移植ネットワークへの登録が必要で、わが国では待機期間が非常に長い。

ABO血液型とドナーの適合

・一致: 同じ血液型（A→A など）。 ・適合（不一致だが可）: O→A、O→B、O→AB、A→AB、B→AB。輸血と同じ考え方で、ドナーの抗原がレシピエントの抗体の標的にならない組み合わせ。 ・不適合: A→O、B→O、A→B など。脱感作療法（リツキシマブ、血漿交換など）を行えば移植可能。

腎移植レシピエントの主な禁忌

・活動性の悪性腫瘍。 ・活動性の感染症（未治療の結核、制御されていない重症感染症など）。 ・重篤な心・肺・肝疾患など、手術に耐えられない全身状態。 ・服薬遵守（アドヒアランス）が期待できない場合。 糖尿病、高齢、血液型不適合、HLA不一致は、それだけでは禁忌とならない。

移植後の注意点

・免疫抑制薬（カルシニューリン阻害薬、代謝拮抗薬、副腎皮質ステロイドなど）の生涯内服。 ・日和見感染（サイトメガロウイルスなど）、移植後糖尿病、悪性腫瘍（皮膚がん、移植後リンパ増殖性疾患など）の発生に注意する。 ・IgA腎症は移植腎に再発することがあるが、それを理由に移植が禁忌となるわけではない。