陰影は照射野をなぞる―化学放射線療法後の息切れ、その正体は放射線肺炎

所見の整理

・70歳男性。1週間前から咳と労作時の息切れがある。 ・3か月前に肺小細胞癌（病期ⅢA）と診断され、化学放射線療法（化学療法と胸部放射線治療の併用）を受け、放射線治療は予定どおり終了している。化学療法は外来で継続予定である。 ・重喫煙歴（30本/日×50年、ブリンクマン指数1,500）。粉塵吸入歴はない。 ・体温36.5℃で発熱なし。SpO2 90％（室内気）と低酸素血症がある。右胸部にfine crackles（捻髪音: 細かいパチパチという断続性ラ音で、間質性の肺病変を示唆する）を聴取する。 ・血液検査: 白血球7,800で増多なく、好酸球2％と正常。LD 280U/Lと軽度上昇。BNP 10pg/mLと正常。CRP 1.0mg/dLと軽度上昇。β-D-グルカン2.2pg/mLと正常。 ・画像A（治療計画CTに重ねた線量分布図）: 等線量曲線が、右前方の縦隔から右肺門・気管周囲を通って右背側の傍椎体領域へと、斜めの帯状に分布している。照射範囲は右肺の内側（縦隔寄り）に集中している。 ・画像B（受診時の胸部単純CT）: 右肺の前方縦隔寄りと、背側の傍椎体部に、すりガラス陰影と網状影・浸潤影が出現している。病変の分布は肺区域や葉の境界には一致せず、画像Aの照射範囲（帯状の高線量域）に重なっている。背景肺には喫煙による気腫性変化もみられる。

診断のプロセス

胸部への放射線治療を受けた患者が、照射終了から数か月以内に咳・息切れ・低酸素血症をきたした場合、まず鑑別に挙げるべきなのは、放射線肺炎、抗癌薬などによる薬剤性肺障害、感染症（細菌性肺炎、ニューモシスチス肺炎などの日和見感染）、心不全による肺水腫、癌の進行（癌性リンパ管症など）である。 本例では、発熱がなく白血球増多もなくCRPは軽度上昇にとどまるため細菌感染は考えにくく、β-D-グルカン正常からニューモシスチス肺炎も否定的である。BNP正常で心不全による肺水腫も考えにくい。好酸球の増加もない。 決め手は画像所見である。新たに出現した陰影が、解剖学的な区域とは無関係に、放射線の照射範囲に一致して分布している。放射線肺炎の陰影は、照射野の形をなぞるような直線的な辺縁をもつことが特徴である。発症時期も照射終了から1〜6か月という好発期に合致し、fine cracklesやLD上昇といった間質性肺炎を示す所見もそろう。以上から放射線肺炎と診断する。 なお、化学療法中であるため薬剤性肺障害も鑑別に残るが、薬剤性の場合は陰影が照射野に限局せず両側性・びまん性に広がることが多い点で区別する。

放射線肺炎の要点

・機序: 放射線による肺胞上皮細胞（特にⅡ型肺胞上皮）や血管内皮細胞の傷害から炎症が起こり、その後、慢性期には放射線肺線維症へと移行する。 ・発症時期: 照射終了後1〜6か月が多い。照射中に発症することもある。 ・症状: 乾性咳嗽、労作時呼吸困難、微熱。無症状で画像所見のみのこともある。 ・画像: 照射野に一致したすりガラス陰影・浸潤影。辺縁が直線的で、肺区域や葉間に一致しない。慢性期には照射野内の線維化、容積減少、牽引性気管支拡張を呈する。 ・まれに照射野外へ陰影が広がることがあり、器質化肺炎の像を示すこともある。 ・危険因子: 照射された肺の体積と線量（V20: 20Gy以上照射される肺の体積の割合、平均肺線量など）、化学療法の同時併用、既存の間質性肺炎、高齢、肺機能低下など。特に既存の間質性肺炎がある患者では重症化しやすい。 ・治療: 無症状（Grade 1）なら経過観察。症状がある場合（Grade 2以上）は副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンなど）を投与し、数週〜数か月かけて漸減する。低酸素血症には酸素療法を行う。

化学放射線療法後・抗癌薬治療中の呼吸器症状の鑑別

・放射線肺炎: 照射野に一致した陰影。 ・薬剤性肺障害: 抗癌薬や免疫チェックポイント阻害薬などによる。照射野に限らず両側性・びまん性の陰影をとることが多い。 ・感染症: 細菌性肺炎（発熱、膿性痰、白血球・CRP上昇）、ニューモシスチス肺炎（β-D-グルカン上昇）、サイトメガロウイルス肺炎など。 ・心不全・肺水腫: BNP上昇、両側性陰影、胸水。 ・癌の進行: 癌性リンパ管症（小葉間隔壁や気管支血管束の結節状肥厚）、腫瘍増大による無気肺など。

肺小細胞癌の治療の概要

小細胞癌は増殖が速く、診断時に転移していることが多い一方、化学療法・放射線療法に対する感受性が高い。限局型（病変が片側胸郭内と所属リンパ節に限られ、一つの照射野に収まる）では、プラチナ製剤（シスプラチンなど）とエトポシドによる化学療法と胸部放射線治療の同時併用が標準治療である。治療で完全奏効が得られた場合には、脳転移予防のため予防的全脳照射が検討される。