上大静脈を押しつぶす腫瘍―IV期肺癌で「放射線を当てる理由」を考える

所見の整理

・76歳男性、1か月前からの右前胸部痛 ・8日前から右顔面と右上肢の腫脹が出現し、右胸部から頸部・上肢にかけて浮腫と腫脹がある ・CEA（癌胎児性抗原）75ng/mLと著明高値 → 腺癌などで上昇する腫瘍マーカー ・胸部エックス線写真で右上肺野の縦隔側に腫瘤 ・造影CTで腫瘍による上大静脈の圧排、肝転移と左副腎転移

診断へのプロセス

顔面・頸部・上肢・上胸部といった上半身に限局したむくみは、上半身の静脈血を心臓へ戻す上大静脈の還流障害を示唆する。右上肺野縦隔側の腫瘤が上大静脈を外から圧排していることがCTで確認されており、上大静脈症候群（superior vena cava syndrome：SVC症候群）と診断できる。上大静脈は縦隔の右側を走るため、右上葉の肺癌や縦隔リンパ節転移で圧排されやすい。胸痛は腫瘍の縦隔・胸壁への進展による可能性がある。 CEA高値から組織型は腺癌が最も考えやすい。さらに肝と副腎という胸郭外の複数臓器に遠隔転移があり、TNM分類でM1c、病期はIVB期の進行肺癌である。

設問の考え方

遠隔転移のあるIV期肺癌は、局所の放射線治療で治癒させることはできない。全身治療（薬物療法）が治療の中心となるが、胸部の原発巣によるSVC症候群や疼痛など、局所の腫瘍増大による症状が患者を苦しめている場合には、その部位に放射線を当てて腫瘍を縮小させ、症状を和らげる緩和照射が行われる。本例で右上肺野縦隔側の腫瘤に限って照射するのは、上大静脈の圧排を解除して浮腫を改善し、胸痛を軽減するためである。したがって期待される効果は症状の緩和である。

上大静脈症候群（SVC症候群）

上大静脈が腫瘍による外からの圧排、腫瘍の浸潤、血栓などで狭窄・閉塞し、上半身からの静脈還流が妨げられる病態である。原因の大部分は悪性腫瘍で、肺癌（特に小細胞肺癌や右上葉の肺癌）が最も多く、悪性リンパ腫、縦隔腫瘍がこれに続く。中心静脈カテーテルやペースメーカーリードに伴う血栓も原因となる。 ・症状・所見：顔面・頸部・上肢の浮腫、顔面の紅潮、頸静脈の怒張、前胸部の皮静脈の拡張（側副血行路）、呼吸困難、咳嗽、頭痛・頭重感（前屈や臥位で悪化）。重症例では喉頭浮腫による気道狭窄や脳浮腫をきたしうる。 ・治療：上半身挙上、酸素投与などの対症療法。原因に応じて、放射線治療、化学療法（小細胞肺癌や悪性リンパ腫など薬物に感受性の高い腫瘍で特に有効）、ステロイド投与。症状が重い場合や速やかな改善が必要な場合は血管内ステント留置も行われる。治療方針を決めるため、可能であれば治療開始前に組織診断を得る。

肺癌の病期と放射線治療の目的

・根治照射：手術不能の早期非小細胞肺癌に対する定位放射線治療、切除不能III期非小細胞肺癌に対する化学放射線療法（その後にデュルバルマブで維持）、限局型小細胞肺癌に対する化学放射線療法など ・緩和照射：SVC症候群、気道狭窄、血痰、疼痛のある骨転移、症状のある脳転移、脊髄圧迫など。根治照射より少ない線量・回数で行うことが多い ・予防的全脳照射：化学療法などで完全寛解が得られた小細胞肺癌に考慮される

IV期非小細胞肺癌の治療の原則

全身治療が中心であり、ドライバー遺伝子変異（EGFR、ALK、ROS1など）の有無とPD-L1発現の程度によって、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬、殺細胞性抗癌薬（あるいはこれらの併用）を選ぶ。放射線治療は症状を伴う局所病変に対して緩和目的に組み合わせる。

腫瘍マーカー

CEAは腺癌、SCC抗原・CYFRAは扁平上皮癌、NSE・ProGRPは小細胞癌で上昇しやすい。