家族が聞いた「止まる呼吸」―一晩の記録で暴く睡眠時無呼吸症候群

所見の整理

・43歳男性、2年来の大きないびきと、家族が目撃した睡眠中の呼吸停止 ・日中の眠気（過度の日中傾眠） ・身長172cm、体重95kg → BMI＝95÷(1.72×1.72)≒32.1で、日本肥満学会基準の肥満（BMI 25以上）のうち肥満2度（30以上35未満）に該当する ・血圧152/110mmHg → 高血圧（特に拡張期血圧の上昇が目立つ） ・咽頭の視診で軟口蓋しか見えない → 舌が大きく口腔・咽頭腔が狭い。Mallampati分類（口を開けて舌を出したときに見える咽頭構造で上気道の狭さを評価する分類）で高いクラスに相当し、上気道が狭いことを示す

診断へのプロセス

いびき・睡眠中の無呼吸の目撃・日中の眠気という三つの症状がそろっており、まず睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）を考える。さらに、肥満（頸部や咽頭周囲への脂肪沈着）と咽頭腔の狭小化という上気道を閉塞しやすい背景があり、閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea：OSA）が最も疑われる。高血圧はOSAの代表的な併存症であり、無呼吸に伴う低酸素や覚醒反応による交感神経の過剰な緊張が関与する。OSAは治療抵抗性高血圧や早朝高血圧、拡張期高血圧の原因にもなるため、本例の血圧所見もOSAを支持する。 日中の眠気をきたす疾患としてはナルコレプシー、うつ病、睡眠不足症候群なども鑑別に挙がるが、いびきと無呼吸の目撃を伴う点、肥満がある点からOSAの可能性が圧倒的に高い。

設問の考え方

SASの確定診断と重症度判定には、睡眠中の呼吸状態を実際に記録し、無呼吸・低呼吸の回数を数える必要がある。その標準検査が終夜睡眠ポリグラフ検査（ポリソムノグラフィー）である。上気道の形態を見る検査や、嚥下・発声の検査では睡眠中の呼吸イベントは評価できない。

閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）の概要

睡眠中に咽頭の上気道が繰り返し狭窄・閉塞し、無呼吸や低呼吸が起こる病態である。睡眠中は咽頭を広げる筋の緊張が低下するため、もともと上気道が狭い人では閉塞が起こりやすい。危険因子として、肥満（頸部・咽頭周囲の脂肪沈着）、小顎・下顎後退などの顎顔面形態、扁桃肥大・アデノイド（特に小児）、巨舌、男性、加齢、飲酒、鎮静薬の使用などがある。日本人は顎が小さい骨格のため、肥満が軽度でも発症しうる。

用語と診断基準

・無呼吸：口鼻の気流がほぼ消失（90%以上の低下）した状態が10秒以上続くもの ・低呼吸：気流が明らかに低下（30%以上）した状態が10秒以上続き、SpO2の低下（3%以上）または覚醒反応を伴うもの ・AHI（apnea hypopnea index）：睡眠1時間あたりの無呼吸と低呼吸の合計回数 ・重症度：AHI 5以上15未満が軽症、15以上30未満が中等症、30以上が重症 ・OSAの診断（国際睡眠障害分類 第3版）：AHI 5以上で、日中の眠気・いびき・無呼吸の目撃などの症状や、高血圧などの併存症を伴う場合、または症状にかかわらずAHI 15以上の場合

検査の流れ

外来ではまず、自宅で行える簡易検査（携帯型装置による気流・呼吸運動・SpO2の記録）でスクリーニングすることも多い。簡易検査は脳波を記録しないため実際の睡眠時間がわからず、AHIを過小評価しうる。確定診断と重症度判定の標準はPSGである。日中の眠気の自覚的評価にはエプワース眠気尺度（ESS）が用いられる。

合併症

高血圧（特に治療抵抗性・早朝高血圧）、心房細動などの不整脈、心不全、虚血性心疾患、脳卒中、2型糖尿病などのリスクが上がる。日中の眠気による交通事故や労働災害も社会的に問題となる。

治療

・生活習慣の改善：減量、節酒、睡眠薬の見直し、側臥位での睡眠 ・持続陽圧呼吸療法（CPAP）：中等症〜重症の第一選択。鼻マスクから陽圧をかけて上気道を広げる。日本の保険診療では、PSGでAHI 20以上、または簡易検査でAHI 40以上などが適用の目安となる ・口腔内装置（マウスピース）：下顎を前方に保持する。軽症〜中等症やCPAP不耐例 ・外科治療：扁桃摘出術（小児の扁桃肥大・アデノイドでは第一選択となりやすい）、口蓋垂軟口蓋咽頭形成術など