いびきと居眠りの裏に潜む窒息―重症閉塞性睡眠時無呼吸は「押し広げて、痩せる」

所見の整理

・36歳男性。日中の強い眠気（職場で頻繁に居眠り）と熟睡感のなさが4年前から続いている。 ・妻にいびきを指摘されている。夜中に何度も目が覚める（睡眠の分断）。 ・抑うつ気分や不安はなく、うつ病や不安障害による不眠は考えにくい。 ・身長174cm、体重98kgで、BMIは 98÷1.74² ≒ 32.4。日本の基準で肥満（2度）に当たる。 ・高血圧症でカルシウム拮抗薬を飲んでいるが、血圧は142/92mmHgと十分に下がっていない。 ・咽喉頭に、扁桃肥大など気道を狭める明らかな局所の異常はない。 ・ポリソムノグラフィ（PSG：睡眠中の脳波・呼吸・血中酸素飽和度などを一晩記録する検査）で、無呼吸低呼吸指数（AHI：睡眠1時間あたりの無呼吸と低呼吸の合計回数）が50回/時間。その大部分が閉塞性無呼吸で、中枢性無呼吸はごくわずかである。

診断へのプロセス

いびき、日中の過度の眠気、熟睡感のなさ、夜間の中途覚醒に肥満と高血圧が加わっており、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）が強く疑われる。PSGでAHI 50回/時間（重症の目安は30以上）で、そのほとんどが閉塞性であることから、重症の閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断できる。中枢性の要素はほぼなく、心不全などによる中枢性睡眠時無呼吸は考えにくい。 OSAは、眠ると咽頭の周りの筋肉が緩み、吸気時の陰圧で上気道（咽頭）がつぶれて起こる。肥満では首まわりや舌・咽頭周囲に脂肪がつき、気道が狭くなる。無呼吸のたびに低酸素と覚醒反応が起こって睡眠が細切れになり、日中に眠くなる。また、交感神経が繰り返し強く働くため高血圧（特に治療しても下がりにくい高血圧や夜間高血圧）の原因にもなる。

対応の考え方

重症OSAの治療の中心は持続的気道陽圧法（CPAP）で、原因となっている肥満に対する減量も併せて指導する。睡眠薬や中枢神経刺激薬で症状だけを抑えるのは適切でない。

睡眠時無呼吸症候群の分類

・閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）：上気道がつぶれて空気が流れなくなるが、呼吸しようとする努力（胸や腹の動き）は続いている。大部分の睡眠時無呼吸がこのタイプである。 ・中枢性睡眠時無呼吸（CSA）：脳から呼吸の指令が出ず、呼吸努力そのものが止まる。心不全（チェーン・ストークス呼吸）、脳卒中、オピオイド使用などでみられる。

用語と重症度

・無呼吸：口や鼻の気流が10秒以上止まること。 ・低呼吸：気流が10秒以上明らかに低下し、酸素飽和度の低下や覚醒反応を伴うもの。 ・AHI（無呼吸低呼吸指数）：睡眠1時間あたりの無呼吸と低呼吸の回数。5以上15未満が軽症、15以上30未満が中等症、30以上が重症。 ・診断の標準はPSG。自宅でできる簡易検査（携帯型装置）でスクリーニングすることも多い。

症状・身体所見

いびき、睡眠中の呼吸停止（家族が気づく）、日中の過度の眠気、熟睡感のなさ、夜中に何度も目が覚める、夜間頻尿、起床時の頭痛、集中力の低下など。肥満、太い首、小さな下顎（小顎症）、扁桃肥大、巨舌などが気道を狭める要因となる。日中の眠気の程度はエプワース眠気尺度（ESS）で評価する。

合併症

高血圧（二次性高血圧の重要な原因で、治療抵抗性高血圧や夜間高血圧に多い）、心房細動などの不整脈、冠動脈疾患、心不全、脳卒中、2型糖尿病など。日中の眠気による居眠り運転や労働災害のリスクも高い。診断時には自動車の運転について指導する必要がある。

治療

・生活習慣の改善：減量、寝る前の飲酒を避ける、禁煙、睡眠薬を避ける、横向きで寝る。 ・CPAP：中等症～重症OSAの第一選択。 ・口腔内装置（マウスピース）：下顎を前に出して気道を広げる。軽症～中等症やCPAPを続けられない場合に使う。 ・外科的治療：扁桃肥大やアデノイド増殖症があれば摘出術（小児OSAでは第一選択）。顎の骨を動かす手術、口蓋垂軟口蓋咽頭形成術、舌下神経を刺激する装置の植え込みなど。 ・CPAPを適切に使っても残る眠気には、モダフィニルを使うことがある。