照射は始まったばかり―全骨盤照射の「早い副作用」と「遅い副作用」を見分ける

症例の整理

75歳の女性。3年前に子宮頸癌ⅠB期に対して広汎子宮全摘出術と両側付属器摘出術を受けており、術後の経過観察中に、腹部骨盤造影CTで骨盤内の多発リンパ節転移（再発）が見つかった。自覚症状はなく、身体所見・検査所見に異常はなく、認知機能も保たれ日常生活も自立しているため、外来通院での全骨盤照射が選択された。

設問の考え方

本問は診断ではなく、全骨盤照射によって生じる放射線障害（有害事象）を時期で区別できるかを問うている。放射線治療の有害事象は、おおむね治療開始から約3か月（90日）以内に起こる「急性（早期）障害」と、それ以降、ときに数年たってから起こる「晩期障害」に分けられる。 ・急性障害：細胞分裂が盛んで入れ替わりの速い組織（腸管粘膜、膀胱粘膜、皮膚、骨髄など）の幹細胞が傷害され、粘膜や上皮の再生が追いつかなくなって起こる。照射中から照射終了後しばらくの間に生じ、多くは一過性で回復する。全身症状としての放射線宿酔もこの時期に起こる。 ・晩期障害：主に血管内皮障害（閉塞性の血管炎による微小循環障害）や間質の線維化によって生じる。治療終了後、数か月から数年して出現し、不可逆的で治りにくいことが多い。 全骨盤照射の照射野には小腸・直腸・S状結腸・膀胱・骨盤骨（仙骨・腸骨）・骨髄が含まれる。これらの臓器ごとに、早期に出る症状と晩期に出る症状を整理して選ぶ。早期に起こりうるのは、放射線宿酔や小腸照射に伴う悪心と、腸管粘膜炎による下痢である。

放射線治療の有害事象の時期による分類

・急性（早期）障害：治療開始後おおむね90日以内。入れ替わりの速い組織（皮膚、粘膜、骨髄、腸管上皮、毛包など）に生じる。可逆的なことが多い。 ・晩期障害：治療終了後、数か月〜数年以上たって生じる。血管障害と線維化が主体で、不可逆的なことが多い。

全骨盤照射でみられる主な有害事象

・全身：放射線宿酔（悪心、嘔吐、食欲不振、倦怠感など）。 ・腸管：急性期は下痢、腹痛、しぶり腹（放射線腸炎・直腸炎）。晩期は腸管狭窄・腸閉塞、直腸出血（放射線直腸炎）、瘻孔形成。 ・膀胱：急性期は頻尿、排尿時痛（急性放射線膀胱炎）。晩期は出血性膀胱炎による血尿、萎縮膀胱。 ・皮膚：急性期は紅斑、色素沈着、びらん（会陰部など）。晩期は皮膚の萎縮、毛細血管拡張。 ・骨髄：急性期は白血球減少、血小板減少（骨盤骨には成人の造血骨髄の多くが含まれる。化学療法を併用するとより顕著）。 ・骨：晩期に仙骨などの脆弱性骨折。 ・下肢：晩期に下肢リンパ浮腫（リンパ節郭清後は特に起こりやすい）。 ・卵巣：閉経前女性では卵巣機能不全・不妊（本例は両側付属器摘出後で該当しない）。

参考：全身被曝との区別

事故などで全身に大量被曝した場合にみられる急性放射線症候群（骨髄型、消化管型、中枢神経型）は、治療目的の局所照射とは状況が異なる。放射線治療の有害事象は、原則として照射された部位の臓器に起こると考えて整理する（放射線宿酔は例外的に全身症状として現れる）。