「小さく、少なく」が鍵―定位放射線照射が真価を発揮する脳転移とは

定位放射線照射（stereotactic irradiation: STI）は、多方向から細いビームを病変に集中させ、周囲の正常脳への線量を抑えながら腫瘍に高線量を投与する方法である。1回で照射する定位手術的照射（stereotactic radiosurgery: SRS、ガンマナイフやリニアック、サイバーナイフなど）と、数回に分ける定位放射線治療（stereotactic radiotherapy: SRT）がある。 この方法が力を発揮するのは「境界がはっきりした、数が少なく、小さい病変」である。病変が大きいほど、高線量を投与したときに周囲の正常脳にかかる線量も増え、放射線壊死や脳浮腫の危険が高まるため、安全に投与できる線量が下がって局所制御率も低下する。一般に最大径3cm程度までが単回のSRSのよい適応とされる。 一方、病変がびまん性に広がっている場合（髄膜播種、多数の病変）には、狙い撃ちで治療するという定位照射の利点が生かせず、全脳照射などが検討される。また、頭蓋内圧が切迫している場合は、照射後の一過性の浮腫が致命的となりうるため、まず外科的減圧などが優先される。原発巣がコントロールされ全身状態がよい患者で、小さく数の少ない脳転移に対しては定位照射が標準的な選択肢となる。

転移性脳腫瘍の頻度と原発

成人の脳腫瘍の中で最も多い。原発巣としては肺癌が最も多く、乳癌、消化器癌、腎癌、悪性黒色腫などが続く。造影MRIでリング状あるいは結節状に造影され、周囲に強い浮腫を伴うことが多く、多発しやすい。皮髄境界（灰白質と白質の境界）に好発する。

治療選択の考え方

脳転移の数・大きさ・部位、症状の有無、原発巣の制御状況、全身状態（performance status: PS）、腫瘍の放射線感受性や薬物感受性、遺伝子変異の有無などを総合して決める。 ・手術（摘出術）: 単発で大きい病変（おおむね3cm超）、腫瘤効果（mass effect）による症状が強い病変、病理診断が必要な場合。術後は摘出腔への定位照射などを追加することが多い。 ・定位放射線照射: 数が少なく（古典的には4個以下、近年は10個程度まで考慮されることもある）、小さい病変（おおむね3cm以下）。全脳照射に比べて認知機能への影響が少ない。 ・全脳照射: 多発転移、髄膜播種、放射線感受性の高い腫瘍（小細胞癌、悪性リンパ腫、胚細胞腫瘍、骨髄腫など）。認知機能低下が問題となるため、海馬を避けて照射する方法や、メマンチンの併用が行われることがある。 ・薬物療法: 脳移行性のよい分子標的薬（EGFRチロシンキナーゼ阻害薬、ALK阻害薬など）や免疫チェックポイント阻害薬が有効な腫瘍、化学療法感受性の高い腫瘍。 ・対症療法: 脳浮腫に対する副腎皮質ステロイド（デキサメタゾンなど）、浸透圧利尿薬、痙攣に対する抗てんかん薬。

定位照射の特徴

・腫瘍辺縁で線量が急峻に低下するため、正常脳への影響を抑えられる。 ・病変サイズが大きくなるほど安全に投与できる線量が下がり、局所制御率が低下し、放射線壊死の危険が増す。 ・主な有害事象は放射線壊死と一過性の脳浮腫である。