照射から3か月後に何が起こる？―「場所」と「時期」で読み解く放射線治療の有害事象

症例の整理

・72歳男性。肺がん検診で異常陰影を指摘され、左肺上葉に径25mmの結節を認めた。 ・臨床病期IA期の原発性肺腺癌（非小細胞肺癌）と診断された。径25mmで所属リンパ節転移・遠隔転移がないため、TNM分類第8版ではT1cN0M0、IA3期に相当する。 ・I期非小細胞肺癌の標準治療は外科切除（肺葉切除＋リンパ節郭清）であるが、本例は心機能低下のため手術が困難と判断され、根治を目指した放射線治療が選択された。

治療の内容

手術不能のI期非小細胞肺癌に対する根治的放射線治療としては、体幹部定位放射線治療（SBRT: stereotactic body radiation therapy、いわゆるピンポイント照射）が標準的である。多方向からの照射ビームや回転照射を腫瘍に集中させ、1回に大線量（例えば1回12Gyを4回、計48Gyなど）を少ない回数で照射する。腫瘍は呼吸で動くため、その動きを見込んで腫瘍の周囲に数mm～1cm程度の余裕（マージン）をとった範囲が照射される。リンパ節領域への予防的照射は行わない。

設問の考え方

放射線治療の有害事象は、照射された部位にのみ生じる（局所的な影響）ことが大原則である。そのうえで、発症時期によって次のように分けて考える。 ・急性期有害事象: 照射中から照射終了後おおむね3か月以内に生じる。細胞分裂の盛んな組織（皮膚、粘膜、骨髄など）に起こりやすく、多くは一過性である。 ・晩期有害事象: 照射終了後数か月～数年を経て生じる。線維化や血管障害が主体で、不可逆的なことが多い。 本例では、照射範囲に含まれるのは主に腫瘍とその周囲の肺組織であり、照射終了3か月後という時期は放射線肺炎の好発時期（照射終了後1～6か月、特に3か月前後）に一致する。照射部位と時期の両面から考えるのがポイントである。

I期非小細胞肺癌の治療

・標準治療は外科切除（肺葉切除＋リンパ節郭清）である。 ・心肺機能低下や高齢などで手術が困難な場合、または患者が手術を希望しない場合には、体幹部定位放射線治療（SBRT）が選択される。局所制御率は高く、手術不能例の根治的治療として確立している。 ・I期では原則として化学療法の併用は行わない（術後補助療法の適応は病期・状況による）。

放射線肺炎

・発症時期: 照射終了後1～6か月（特に3か月前後）。 ・症状: 乾性咳嗽、発熱、労作時呼吸困難。無症状で画像のみの変化のことも多い。 ・画像: 照射野に一致したすりガラス影・浸潤影で、解剖学的な肺区域とは無関係に、照射範囲に沿った直線的な境界をもつのが特徴である。照射野を越えて広がる場合は重症化に注意する。 ・危険因子: 照射される肺の体積と線量（V20など）、間質性肺炎の合併、化学療法の併用など。 ・治療: 軽症は経過観察、症状がある場合は副腎皮質ステロイドを投与する。 ・最終的には照射部位に放射線肺線維症（晩期障害）が残ることが多い。

放射線治療の有害事象の時期と例

・急性期（照射中～照射後3か月以内）: 皮膚炎、粘膜炎（口内炎、食道炎）、脱毛、骨髄抑制、放射線宿酔（悪心・倦怠感）、下痢（腹部・骨盤照射）など ・亜急性～晩期: 放射線肺炎（数か月後）、肺線維症、脊髄症、腸管狭窄・潰瘍、直腸出血、膀胱萎縮、二次発がんなど ・定位照射に特有の晩期有害事象: 胸壁に近い腫瘍では肋骨骨折や胸壁痛、中枢気道に近い腫瘍では気道・食道の重篤な障害などがあり、腫瘍の位置により注意点が異なる。

組織の放射線感受性

細胞分裂が盛んで未分化な組織ほど放射線感受性が高い（Bergonié-Tribondeauの法則）。リンパ球・骨髄・生殖腺・腸上皮などは感受性が高く、神経・筋・骨などは低い。