痛風発作に尿酸降下薬は「まだ早い」―炎症を鎮める薬の選び方

診断の確認

42歳の男性が、半日ほどの間に急激に悪化した右足関節の単関節炎で来院した。過去2年間に母趾の付け根（第1中足趾節関節：MTP関節）の発作を繰り返しており、飲酒（ビール500mL/日）、肥満（BMI 約29.7）、高血圧、コントロール不良の糖尿病、脂肪肝を示唆する肝酵素上昇といった危険因子をもつ。血清尿酸は7.9mg/dLと高尿酸血症を示し、関節液はGram染色で菌体を認めず、白血球が針状結晶（尿酸ナトリウム結晶）を貪食している。以上から痛風発作（急性痛風関節炎）と診断される。

治療の考え方

痛風の治療は「発作期」と「発作が治まった後（間欠期）」で目的が異なる。 ・発作期: 目的は関節の炎症を速やかに鎮め、痛みを取ることである。尿酸値を下げることは目的ではない。炎症の本体は、尿酸ナトリウム結晶を好中球やマクロファージが貪食し、インフラマソームを介してインターロイキン-1βなどの炎症性サイトカインが放出されることによる。したがって抗炎症作用をもつ薬を用いる。 ・間欠期: 発作が完全に治まってから（目安として2週間程度あけて）、尿酸降下薬を少量から始め、血清尿酸値を6.0mg/dL以下に保つことで再発作や痛風結節を防ぐ。 発作期の治療薬には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、グルココルチコイド、コルヒチンの3種類があり、患者の状態に応じて選択する。本例は腎機能が正常（クレアチニン0.6mg/dL）で、消化性潰瘍やNSAIDアレルギーの既往も記載されておらず、NSAIDを使えない理由はない。一方、血糖328mg/dL、HbA1c 9.2%、尿ケトン体陽性と糖尿病のコントロールが著しく悪く、全身投与のグルココルチコイドはさらに高血糖を悪化させるおそれがある。よって、まず投与すべきなのはNSAIDである。NSAIDは発作極期に短期間だけ比較的多めの量を用いて炎症を抑え込み、症状の改善とともに中止する（NSAIDパルス療法）。 あわせて患部の安静・挙上・冷却を行い、飲酒を控えるよう指導する。発作が治まった後は、尿酸降下薬の導入に加えて、減量、節酒、糖尿病・高血圧の治療強化など生活習慣の改善が重要である。

痛風発作の治療薬

・NSAID: 第一選択として最もよく用いられる。発作極期に短期間多めの量で用いる。腎機能障害、消化性潰瘍、心不全などでは慎重に。 ・グルココルチコイド: NSAIDが使えない・効かない場合や多関節炎の場合に用いる。経口または関節内注射。高血糖や感染症の増悪に注意する。 ・コルヒチン: 好中球の遊走・活性化を抑える。発作の前兆期や発症早期（12時間以内が目安）に少量を用いると発作を頓挫・軽減できる。発作が起きてから時間がたつと効果が落ち、また高用量では下痢などの消化器症状が強いため、現在は少量投与が推奨される。尿酸降下薬開始後の再発作予防に少量を連日内服させる方法（コルヒチンカバー）もある。 ・3剤で効果に大きな差はないとされ、患者の合併症に応じて選択する。

尿酸降下薬（発作が治まってから開始）

・尿酸生成抑制薬（キサンチンオキシダーゼ阻害薬）: アロプリノール、フェブキソスタット、トピロキソスタット。 ・尿酸排泄促進薬: ベンズブロマロン、プロベネシド、ドチヌラド。尿路結石のある例では生成抑制薬を選ぶ。 ・治療目標は血清尿酸値6.0mg/dL以下の維持。急な低下は発作を誘発するため少量から漸増する。 ・痛風発作のない無症候性高尿酸血症では、まず生活習慣の改善を行い、薬物療法は尿酸値の程度や腎障害・高血圧などの合併症を考慮して判断する。

生活指導

・減量、節酒（ビールに限らずアルコールそのものが尿酸を上げる）、プリン体や果糖の過剰摂取を避ける、十分な水分摂取、適度な有酸素運動。