親指の付け根が燃えるように痛い夜―痛風発作で「まず」やるべきは尿酸を下げることではない

所見の整理

・43歳男性。2日前から左足の第一中足趾節関節（MTP関節：足の親指の付け根の関節）に突然の強い痛みが出現した。 ・痛むのはこの1関節のみ（単関節炎）で、過去にも同じ部位に同様の発作がある（再発性）。 ・3年前から健診で高尿酸血症を指摘され続け、1か月前の血清尿酸値は9.0mg/dLである（高尿酸血症の基準は7.0mg/dL超）。 ・体温37.0℃で明らかな発熱はなく、脈拍も正常範囲であり、全身性の炎症反応は目立たない。 ・局所には熱感と圧痛があり、写真では母趾MTP関節を中心とする発赤と腫脹がみられる。

診断へのプロセス

中年男性、長期の高尿酸血症、母趾MTP関節に急激に起こる単関節炎、同部位の再発という組み合わせは、痛風関節炎（痛風発作）の典型像である。母趾MTP関節は痛風発作の好発部位で、初回発作の過半数がここに起こるとされる。 鑑別としては次の疾患を考える。 ・化膿性（細菌性）関節炎：高熱や悪寒など全身症状を伴いやすく、同じ部位を繰り返すことは少ない。本例は発熱がなく、再発性であることから考えにくい。 ・関節リウマチ：手指などの小関節に対称性・多発性に起こり、慢性に経過する。急性の単関節炎である本例とは合わない。 ・偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）：高齢者の膝関節や手関節に多い。 ・外傷（骨折・捻挫）：外傷歴の記載がない。 確定診断には関節液を穿刺し偏光顕微鏡で針状の尿酸ナトリウム結晶（負の複屈折性）を白血球に貪食された形で確認するのが理想だが、本例のように典型的な臨床像がそろっていれば臨床的に診断して治療を開始してよい。

設問の考え方

問われているのは「まず行うべき治療」、すなわち発作期（急性期）の治療である。痛風発作の本態は、関節内に析出した尿酸塩結晶に対する好中球主体の急性炎症であり、急性期の目標は炎症と疼痛をすみやかに抑えることにある。したがって抗炎症薬が選択され、日本の診療ガイドラインでもNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）が第一選択として広く用いられている。一方、血清尿酸値を下げる治療は発作が治まってから開始するのが原則であり、発作中に新たに始めることはしない。

痛風の病態

血清尿酸値が上昇した状態が続くと、関節内や周囲組織に尿酸ナトリウム結晶が沈着する。何らかの契機で結晶が関節腔に遊離すると、マクロファージがこれを貪食し、インフラマソーム（NLRP3）の活性化を介してインターロイキン1βが放出され、好中球が集積して激しい急性炎症が起こる。これが痛風発作である。発作は通常数日から1〜2週間で自然に軽快するが、高尿酸血症を放置すると発作を繰り返し、やがて痛風結節（皮下などへの尿酸塩の塊）、慢性関節炎、腎障害（痛風腎）、尿路結石を生じる。

痛風発作の特徴

・中年以降の男性に多い（女性はエストロゲンの尿酸排泄促進作用により閉経前は少ない）。 ・好発部位は母趾MTP関節で、次いで足関節、足背、膝関節など下肢に多い。 ・夜間から早朝に突然発症し、24時間以内にピークに達する激痛、発赤、腫脹を伴う。 ・誘因として飲酒（特にビール）、プリン体の多い食事、激しい運動、脱水、ストレス、尿酸降下薬の開始・変更などがある。 ・発作中は血清尿酸値がむしろ正常範囲に下がることがあるため、発作時の尿酸値が正常でも痛風は否定できない。

急性期治療の選択肢

・NSAIDs：日本で最も一般的な第一選択。短期間に十分量を用いる。 ・副腎皮質ステロイド：NSAIDsが使えない場合や効果不十分の場合に経口または関節内注射で用いる。欧米ではNSAIDs、コルヒチンと並ぶ第一選択の一つとして広く使われている。 ・コルヒチン：好中球の遊走を抑える薬で、発作の前兆期（ムズムズ感など）や発症ごく早期に少量を用いると発作を頓挫させる効果がある。発作が完成してからでは効果が劣る。また尿酸降下薬導入時に少量を連日服用して発作を予防する方法（コルヒチンカバー）がある。大量投与は下痢などの副作用が多く、現在は推奨されない。 ・局所の安静、挙上、冷却も補助的に有効である。

発作が治まった後の管理

高尿酸血症の是正のため、生活指導（飲酒制限、プリン体・果糖の過剰摂取の制限、肥満の是正、十分な飲水）に加え、尿酸降下薬を開始する。尿酸降下薬には、尿酸の産生を抑える尿酸合成阻害薬（アロプリノール、フェブキソスタット、トピロキソスタット）と、腎からの排泄を促す尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロン、プロベネシド、ドチヌラド）がある。痛風患者では血清尿酸値6.0mg/dL以下を長期にわたって維持することが目標となる。