ゴルフ帰りの母趾の激痛―痛風発作を招くもの、招かないもの

所見の整理

・46歳の男性：痛風は圧倒的に男性に多く、30〜50歳代の発症が中心である。 ・右母趾基部（第一中足趾節関節：MTP関節）の発赤・腫脹・疼痛：痛風発作の最好発部位であり、初発の半数以上がここに起こるとされる。 ・昨年も同様の発作があり、そのときは翌日には軽快：単関節炎が反復し、発作と発作の間は無症状という経過は痛風に典型的である（通常、発作は数日〜1週間程度で自然に治まる）。 ・高血圧症・脂質異常症で先月から投薬開始：生活習慣病の合併は高尿酸血症の背景として矛盾しない。また「先月から始めた薬」が尿酸値に影響している可能性も考える必要がある。 ・身長171cm、体重82kg：BMI（体格指数）＝82÷1.71²≒28.0であり、肥満（日本の基準でBMI 25以上）に該当する。肥満は高尿酸血症の危険因子である。 ・ゴルフ（運動）と飲酒の後に発症：いずれも典型的な発作誘因である。 ・明らかな結節はない：痛風結節（尿酸塩結晶の沈着による皮下結節）はまだ形成されておらず、慢性結節性痛風には至っていない。

診断に至るプロセス

中年男性の母趾MTP関節に急性単関節炎が起こり、反復性で、肥満・生活習慣病を背景にもち、飲酒・運動後に発症したことから、痛風発作（急性痛風性関節炎）と考えられる。 鑑別として、化膿性関節炎は発熱を伴い進行性で、自然に翌日軽快する反復発作とは合わない。偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）は高齢者の膝・手関節に多く、母趾は典型的でない。関節リウマチは多関節・対称性の慢性関節炎であり、本例の急性単関節炎とは異なる。確定には関節液中の尿酸塩結晶（偏光顕微鏡で負の複屈折を示す針状結晶）の証明が有用である。

設問の考え方

痛風発作は、関節内に沈着した尿酸塩結晶に好中球などが反応して起こる炎症である。誘因は大きく、(1) 血清尿酸値の上昇（産生増加・排泄低下・血液濃縮）、(2) 血清尿酸値の急激な変動、(3) 局所の外傷・負荷・冷え、などに分けて整理するとよい。各選択肢がこのどれかに当てはまるかを考えれば、誘因とならないものが一つに絞られる。

痛風と高尿酸血症

高尿酸血症は、性・年齢を問わず血清尿酸値が7.0mg/dLを超えるものと定義される。尿酸は体液中で約7.0mg/dLを超えると溶けきれなくなり、尿酸ナトリウム（尿酸塩）結晶として関節などに析出する。この結晶に対して好中球が集まり、NLRP3インフラマソームの活性化を介してインターロイキン-1βが放出されることで急性関節炎（痛風発作）が起こる。高尿酸血症があっても発作を一度も起こしていない状態は無症候性高尿酸血症と呼び、痛風とは区別する。

高尿酸血症の病型

・尿酸産生過剰型：プリン体の過剰摂取、飲酒、激しい運動、細胞の大量崩壊（腫瘍崩壊症候群など）。 ・尿酸排泄低下型：日本人で最も多い。腎機能低下、脱水、薬剤（サイアザイド系・ループ利尿薬、少量アスピリン、ピラジナミド、エタンブトール、シクロスポリンなど）、乳酸やケトン体の増加。 ・両者の混合型。

痛風発作の誘因の整理

・尿酸値の上昇：飲酒、激しい運動、脱水、プリン体の多い食事、利尿薬。 ・尿酸値の急激な変動：尿酸降下薬の開始・増量などで尿酸値が急に下がると、関節内の結晶が剥がれ落ちて発作が起こることがある。 ・局所因子：関節への外傷・負荷、寒冷（体温の低い末梢関節ほど尿酸が析出しやすい）。

治療の原則

・発作時：NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）を比較的高用量で短期間使用する。NSAIDsが使えない場合は副腎皮質ステロイドを用いる。コルヒチンは発作の前兆期に少量用いると発作を頓挫させやすい。 ・尿酸降下薬（キサンチンオキシダーゼ阻害薬のアロプリノール・フェブキソスタット、尿酸排泄促進薬のベンズブロマロンなど）は、発作中に新たに開始すると尿酸値の変動で発作を悪化・遷延させうるため、発作が治まってから少量で開始し徐々に増量する。痛風患者では血清尿酸値6.0mg/dL以下を目標に管理する。 ・生活指導：減量、節酒、プリン体の多い食品の制限、十分な飲水。 ・高血圧合併例では、尿酸値を上げる利尿薬を避け、尿酸値を下げる作用をもつロサルタン（アンジオテンシンII受容体拮抗薬の一つ）やカルシウム拮抗薬が選ばれることがある。