放置された高血糖が網膜に刻んだ「暗い空白」―無灌流領域が告げる光凝固のタイミング
第112回医師国家試験 E問題 第27問
国試問題にチャレンジ
56歳の男性。1週間前からの右眼の霧視を主訴に来院した。15年ほど前から職場の健康診断で高血糖を指摘されていたが，受診していなかった。先月内科を受診したところHbA1c 11.5％（基準4.6～6.2）であった。視力は右0.3（0.6×－0.75 D），左0.7（1.2×－1.0 D）で，眼圧は右眼20mmHg，左眼14mmHg。右眼の眼底写真（A）と蛍光眼底写真（B）とを別に示す。 対応として適切なのはどれか。
- a.抗菌薬点眼
- b.硝子体手術
- c.網膜光凝固
- d.抗緑内障薬点眼
- e.副腎皮質ステロイド経口投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
長期未治療の糖尿病で、出血や硬性白斑に加えて軟性白斑・静脈異常・蛍光眼底造影での広範な無灌流領域がみられれば、増殖前網膜症以上の糖尿病網膜症と判断します。虚血網膜はVEGFを産生して新生血管を誘導し、硝子体出血・牽引性網膜剝離・血管新生緑内障といった失明につながる合併症を招くため、虚血網膜を凝固する網膜光凝固が第一選択となります。硝子体手術は吸収されない硝子体出血や牽引性網膜剝離など光凝固で対応できない場合に行い、全身性ステロイドは血糖を悪化させるため不適切です。黄斑浮腫には抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択であり、急激な血糖改善による網膜症の一過性悪化にも注意して眼科と内科が連携することが重要です。病期ごとの所見と治療の対応関係を押さえることは、内科・眼科を問わず糖尿病診療の基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・56歳男性、1週間前からの右眼の霧視（かすみ目）。 ・約15年前から健診で高血糖を指摘されながら放置しており、先月のHbA1cは11.5％と著しく高い。長期間未治療の糖尿病で、細小血管合併症（網膜症・腎症・神経障害）が進行していてもおかしくない状況である。 ・矯正視力は右0.6、左1.2で、右眼の視力低下がある。 ・眼圧は右20 mmHg、左14 mmHgで、いずれも正常範囲（おおむね10〜21 mmHg）に収まる。右がやや高めで左右差はあるが、緑内障と診断できる値ではない。
画像所見
眼底写真（A）：後極部を中心に、境界明瞭な黄白色の小斑点が集まった硬性白斑（血管から漏れた脂質・蛋白の沈着）が多数あり、黄斑部の近くにも及んでいる。点状・しみ状の網膜出血が散在し、境界不明瞭な白色斑である軟性白斑（綿花様白斑：網膜神経線維層の虚血による軸索流の停滞）もみられる。静脈には拡張や口径不同がうかがえる。 蛍光眼底写真（B）：フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）では、多数の点状過蛍光（毛細血管瘤）と、造影剤が行き届かず暗く抜けてみえる無灌流領域（毛細血管閉塞域）が後極部から周辺部にかけて広く存在する。
診断
長期未治療の糖尿病に、出血・硬性白斑に加えて軟性白斑・静脈異常・広範な無灌流領域がみられることから、単純網膜症の段階を越えた、少なくとも増殖前網膜症（重症非増殖網膜症）以上の糖尿病網膜症と診断できる。高血圧網膜症でも出血や白斑は出るが、高血圧の病歴がなく、動脈の狭細化や硬化所見が目立たないことから、糖尿病網膜症と考えるのが妥当である。霧視と視力低下には、黄斑近傍の硬性白斑を伴う黄斑浮腫（糖尿病黄斑浮腫）の関与も考えられる。
対応の考え方
無灌流領域となった虚血網膜は、血管内皮増殖因子（VEGF）を産生する。VEGFは新生血管を生じさせ、硝子体出血、牽引性網膜剝離、血管新生緑内障といった失明につながる合併症を引き起こす。これを防ぐには、虚血網膜をレーザーで凝固してVEGFの産生源を減らす網膜光凝固術が第一選択となる。光凝固を先に済ませておくと、将来硝子体手術が必要になった場合の成績も良いことが知られている。並行して内科での血糖コントロールを開始するが、急激な血糖改善は網膜症を一時的に悪化させること（early worsening）があるため、眼科と連携して進める。
選択肢考察
- ×a. 抗菌薬点眼
不適切。抗菌薬点眼は細菌性結膜炎や角膜炎などの外眼部感染症に用いる治療である。本例には眼脂・充血などの感染を示す所見はなく、病変の主体は網膜の血管障害である。点眼薬は網膜まで十分に届かず、網膜症の治療にはならない。
- ×b. 硝子体手術
現時点では第一選択ではない。硝子体手術は、増殖糖尿病網膜症に伴う吸収されない硝子体出血、黄斑を巻き込む牽引性網膜剝離、増殖膜による牽引などに対して行う治療である。本例の画像では眼底が明瞭に観察でき、硝子体出血や牽引性網膜剝離は認められない。網膜光凝固が可能な状態であれば、まず光凝固を行って新生血管の発生・進行を抑えるべきであり、術前に光凝固が済んでいるほうが手術成績も良い。
- ○c. 網膜光凝固
適切である。蛍光眼底造影で広い無灌流領域がみられ、軟性白斑・静脈異常も伴う増殖前網膜症以上の糖尿病網膜症である。虚血網膜をレーザーで凝固すると、網膜全体の酸素需要が減り、VEGFの産生が抑えられて新生血管の発生・進行を防ぐことができる。増殖前網膜症では無灌流領域を狙った選択的（局所的）光凝固、増殖網膜症では網膜全体を広く凝固する汎網膜光凝固（PRP）が基本となる。光凝固は視力を回復させる治療ではなく、失明につながる合併症を予防する治療である点を理解しておく。
- ×d. 抗緑内障薬点眼
不適切。右眼圧20 mmHgは正常範囲の上限寄りではあるが高眼圧とはいえず、現時点で眼圧下降治療の適応はない。ただし糖尿病網膜症が進行すると、虹彩や隅角に新生血管が生じて房水の流出が妨げられる血管新生緑内障を起こしうるため、今後の眼圧上昇や虹彩・隅角の新生血管には注意を要する。その場合でも、根本的な原因である網膜虚血に対する光凝固や抗VEGF療法が優先され、点眼による眼圧下降は補助的な位置づけとなる。
- ×e. 副腎皮質ステロイド経口投与
不適切。糖尿病網膜症は細小血管の障害による病態で、炎症性疾患のように全身性ステロイドで改善するものではない。さらにステロイドは肝での糖新生を促し、インスリン抵抗性を高めて血糖を上昇させるため、HbA1c 11.5％というコントロール不良の糖尿病患者に経口投与すれば、高血糖を悪化させ網膜症の進行や感染症の危険を高める。なお糖尿病黄斑浮腫に対してステロイドを局所（テノン嚢下注射や硝子体内注射）に用いることはあるが、全身投与は行わない。
糖尿病網膜症の病期（改変Davis分類）と主な所見
・単純網膜症：毛細血管瘤、点状・しみ状出血、硬性白斑、網膜浮腫。→ 血糖・血圧・脂質の管理と定期的な眼底検査。 ・増殖前網膜症：軟性白斑、静脈の数珠状拡張などの静脈異常、網膜内細小血管異常（IRMA）、蛍光眼底造影での無灌流領域。→ 無灌流領域への網膜光凝固（選択的光凝固）。 ・増殖網膜症：網膜・視神経乳頭上の新生血管、硝子体出血、線維血管性増殖膜、牽引性網膜剝離。→ 汎網膜光凝固。硝子体出血が吸収されない場合や牽引性網膜剝離では硝子体手術。 国際的には、非増殖網膜症を軽症・中等症・重症に分け、増殖網膜症と合わせて分類する国際重症度分類も用いられる。
糖尿病黄斑浮腫
網膜症のどの病期にも合併しうる、視力低下の主要な原因である。中心窩を含む浮腫には抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択となっており、ステロイド局所投与や、毛細血管瘤を狙う局所光凝固も用いられる。光干渉断層計（OCT）で網膜の厚みを評価する。
フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）の読み方
・低蛍光（暗く抜ける）：無灌流領域（毛細血管閉塞）や、出血による蛍光の遮断。 ・点状過蛍光：毛細血管瘤。 ・蛍光漏出：新生血管（正常網膜血管からはフルオレセインは漏れない）、網膜浮腫を生じている血管。 無灌流領域が広いほど新生血管が生じやすく、光凝固の適応判断に重要である。
その他
・糖尿病網膜症は日本の中途失明原因の上位を占める。 ・網膜症は自覚症状に乏しいまま進行するため、糖尿病と診断されたら眼科を受診させ、病期に応じて定期的に眼底検査を行う。 ・急速な血糖改善（特にHbA1cが高い例）は網膜症を一過性に悪化させることがあるため、眼科と連携しつつ血糖を是正する。
POINT
・長期未治療の糖尿病＋軟性白斑・静脈異常・蛍光眼底造影での広範な無灌流領域 → 増殖前網膜症以上の糖尿病網膜症。 ・虚血網膜はVEGFを産生し、新生血管・硝子体出血・牽引性網膜剝離・血管新生緑内障を招く。 ・増殖前〜増殖網膜症の治療の第一選択は網膜光凝固（増殖網膜症では汎網膜光凝固）。 ・硝子体手術は、吸収されない硝子体出血や牽引性網膜剝離など光凝固で対応できない場合に行う。 ・糖尿病黄斑浮腫には抗VEGF薬硝子体内注射が第一選択。 ・全身性ステロイドは血糖を悪化させるため不適切。