ゆがんで見えるけれど夜は困らない―中心性漿液性脈絡網膜症の「黄斑だけ」の病態

中心性漿液性脈絡網膜症（central serous chorioretinopathy：CSC）は、脈絡膜の血管透過性が亢進し、網膜色素上皮（retinal pigment epithelium：RPE）のバリア機能が局所的に破綻することで、脈絡膜側から漏れ出た漿液が網膜の下にたまり、黄斑部に漿液性網膜剝離を生じる疾患である。 本問は「誤っているもの」を選ぶ問題であるため、CSCの症状・経過・検査について正しい記述を一つずつ確認し、当てはまらないものを除外すればよい。

考え方

・病変の主座は黄斑部（視力の中心を担う部位）であり、症状は中心視野に関するもの（視力低下、変視症、小視症、中心暗点など）が中心となる。一方、周辺網膜の杆体（暗所で働く視細胞）は障害されないため、暗い所で見えにくくなる夜盲は生じない。 ・経過は良好なことが多く、多くは数か月以内に網膜下液が自然に吸収される。 ・診断には、網膜の断面を観察して網膜下液を確認する光干渉断層計（OCT）と、色素の漏れ出す部位（漏出点）を同定する蛍光眼底造影がいずれも重要である。 したがって、CSCの症状として誤っているのは夜盲である。

中心性漿液性脈絡網膜症の概要

・好発：30〜50歳代の男性に多く、片眼性が多い。 ・誘因・危険因子：精神的ストレス、過労、睡眠不足、几帳面で競争的な性格傾向（A型行動パターン）、副腎皮質ステロイドの使用（内服・外用・吸入・注射のいずれでも起こりうる）、妊娠、Cushing症候群など。ステロイドの使用歴の聴取は重要である。 ・病態：脈絡膜血管の拡張・透過性亢進と脈絡膜の肥厚（パキコロイド）を背景に、RPEのバリアが局所的に破綻し、漿液が網膜下に貯留する。 ・症状：視力低下（軽度のことが多い）、変視症、小視症、中心暗点、色の見え方の変化、遠視化。 ・検査：OCT（漿液性網膜剝離、脈絡膜肥厚）、FA（漏出点：ink-blot型・smoke-stack型）、ICGA（脈絡膜血管透過性亢進）、アムスラーチャート（変視の確認）。 ・治療：まずは経過観察（数か月）とし、ステロイド使用中であれば可能な範囲で中止・減量を検討する。遷延例や再発例では、漏出点が中心窩から離れていればレーザー光凝固を行う。中心窩近傍の漏出や慢性例では光線力学的療法（PDT）が選択されることがある。

夜盲をきたす主な疾患

網膜色素変性、ビタミンA欠乏症、小口病、白点状眼底、コロイデレミア、脳回状脈絡網膜萎縮など。いずれも杆体系の機能障害が関与する。

鑑別

加齢黄斑変性（脈絡膜新生血管による滲出性変化、高齢者）、原田病（両眼性の多発性漿液性網膜剝離、髄膜刺激症状や感音難聴などを伴う）、視神経乳頭ピットに伴う黄斑症などで漿液性網膜剝離がみられるため、年齢・両眼性・全身症状・造影所見で区別する。