菓子パン生活の果てに―腱反射が消えたふらつきはビタミンB1欠乏のサイン

所見の整理

・35歳男性。1年前から自宅に閉じこもりがちで、食事は不規則、菓子パンやおにぎりといった炭水化物中心の偏った食生活が続いている。 ・1週間前から歩行時のふらつきと四肢のしびれ感が出現した。 ・意識は清明で、意識障害や眼球運動障害の記載はない。 ・腱反射：上肢は減弱、膝蓋腱反射とアキレス腱反射は消失。Babinski徴候は陰性。 ・筋力：四肢で遠位部優位に低下。 ・感覚：両下肢で痛覚過敏、振動覚低下。

病変部位の推定

腱反射の低下・消失、四肢遠位部優位の筋力低下、下肢に強い感覚障害という組み合わせは、末梢神経が左右対称に、長い神経の末端から障害される多発ニューロパチー（ポリニューロパチー）の典型的なパターンである。Babinski徴候が陰性で腱反射が亢進していないことから、錐体路（中枢の運動経路）の障害は示唆されない。ふらつきは、振動覚低下に表れる深部感覚の障害（感覚性運動失調）と下肢遠位の筋力低下によるものと考えられる。

原因の推定

菓子パンやおにぎりのように糖質に偏り、副食（肉・魚・豆類など）が乏しい食事を1年続けている点が重要である。ビタミンB1（チアミン）は糖質を代謝してエネルギーを得る過程の補酵素として働くため、糖質を多くとるほど消費量が増える。しかも水溶性で体内貯蔵量が少なく、摂取不足が続くと数週間から数か月で欠乏症状が現れる。糖質偏重の食生活、感覚運動性の多発ニューロパチー、腱反射消失、下肢の痛覚過敏（灼熱感やジンジンする痛み）という組み合わせから、ビタミンB1欠乏による脚気（末梢神経障害が主体の乾性脚気）と診断できる。

設問の考え方

設問は補充すべき栄養素を問うている。末梢神経障害をきたす栄養素欠乏の鑑別として、特にビタミンB12欠乏との区別が重要である。ビタミンB12欠乏では脊髄の後索と側索が障害される亜急性連合性脊髄変性症が代表的で、側索（錐体路）障害による腱反射亢進やBabinski徴候陽性がみられやすい。本例は腱反射が消失しBabinski徴候陰性であり、末梢神経障害主体のビタミンB1欠乏に合致する。

ビタミンB1欠乏症の臨床像

・脚気：末梢神経障害を主体とする乾性脚気と、心不全（高拍出性心不全）や浮腫を主体とする湿性脚気に分けられる。急激に心不全が進行する重症型は衝心脚気と呼ばれる。 ・Wernicke脳症：ビタミンB1欠乏による中枢神経障害で、意識障害、眼球運動障害（眼振や外眼筋麻痺）、小脳性運動失調が三徴である。アルコール多飲者や妊娠悪阻、ビタミンB1を含まない高カロリー輸液などで起こりやすい。慢性化すると記銘力障害や作話を特徴とするKorsakoff症候群に移行することがある。 ・ブドウ糖を含む輸液を先に投与すると、ビタミンB1の消費がさらに進んでWernicke脳症を誘発・悪化させるおそれがあるため、欠乏が疑われる患者ではビタミンB1を先に（または同時に）投与する。 ・リスク因子：アルコール多飲、糖質偏重の食事（インスタント食品、菓子パン、清涼飲料水の多飲など）、妊娠悪阻、高齢者の低栄養、長期の経静脈栄養、肥満手術後、透析、利尿薬の長期使用など。

主な栄養素欠乏と症状の整理

・ビタミンB1：脚気（多発ニューロパチー、心不全）、Wernicke脳症。 ・ビタミンB2：口角炎、口唇炎、舌炎、脂漏性皮膚炎。 ・ニコチン酸（ナイアシン）：ペラグラ（皮膚炎・下痢・認知機能障害）。 ・ビタミンB6：末梢神経障害、口角炎、けいれん。イソニアジド服用で欠乏しやすい。 ・ビタミンB12：巨赤芽球性貧血、Hunter舌炎、亜急性連合性脊髄変性症（腱反射亢進、Babinski徴候陽性、深部感覚障害）。 ・葉酸：巨赤芽球性貧血、胎児の神経管閉鎖障害。 ・ビタミンC：壊血病（歯肉出血、皮下出血、創傷治癒遅延）。 ・亜鉛：味覚障害、皮膚炎、脱毛、創傷治癒遅延。

ビタミンB12欠乏の補足

ビタミンB12は肝臓などに数年分が蓄えられているため、胃全摘術後などで吸収できなくなってから欠乏症状が出るまでに5年前後以上かかることが多い。プロトンポンプ阻害薬やH2受容体拮抗薬の長期服用、メトホルミンの長期服用も吸収を低下させ、欠乏の原因となりうる。