胸が痛まない心筋梗塞―糖尿病が隠す「沈黙の虚血」

無痛性虚血性心疾患（無症候性心筋虚血、silent myocardial ischemia）とは、心電図のST変化や心筋シンチグラフィなどで客観的に心筋虚血が確認されるにもかかわらず、狭心痛などの自覚症状を伴わない状態をいう。心筋梗塞を起こしても胸痛を訴えない「無痛性心筋梗塞」も含まれる。 心筋虚血による痛みは、虚血心筋から放出されるアデノシン、ブラジキニン、乳酸などの物質が心臓の内臓求心性神経（交感神経に伴走する感覚線維）を刺激し、脊髄を経て大脳に伝わることで生じる。この痛覚の伝導路が障害されると、虚血があっても痛みとして自覚されにくくなる。 その代表が糖尿病である。糖尿病の三大合併症の一つである神経障害には、感覚神経障害に加えて自律神経障害が含まれ、心臓の求心性神経が障害される（心臓自律神経障害）ことで疼痛閾値が上昇する。しかも糖尿病自体が動脈硬化を促進する強力な冠危険因子であるため、「冠動脈疾患が起こりやすいうえに、起きても気づきにくい」という二重の問題を抱える。そのため糖尿病患者では、症状がなくても定期的な心電図検査などで虚血の有無を評価することが重要となる。 設問では、選択肢のうち心臓の痛覚伝導を障害する神経障害をきたす疾患を選べばよい。

無痛性虚血性心疾患をきたしやすい背景

・糖尿病（最も重要。自律神経障害による痛覚伝導の障害） ・高齢者（痛覚閾値の上昇、認知機能低下などで症状を訴えにくい） ・高血圧、慢性腎臓病などの動脈硬化性疾患を有する者 ・心臓手術後・心移植後（心臓の神経が切断されるため） ただし、糖尿病をもたない人にも無痛性虚血は一定の割合でみられ、加齢や高血圧などの関与が考えられているが、その機序は十分には明らかでない。

糖尿病の自律神経障害の主な症状

起立性低血圧、安静時頻脈、心拍変動の低下、無痛性心筋虚血、胃排出遅延（胃不全麻痺）、便秘・下痢、神経因性膀胱、勃起障害、発汗異常、無自覚性低血糖など。

臨床上の意義

無痛性心筋虚血は自覚症状がないため受診や治療が遅れ、心筋梗塞・心不全・突然死のリスクにつながる。糖尿病患者では、無症状であっても安静時心電図を定期的に行い、必要に応じて運動負荷心電図、心筋シンチグラフィ、冠動脈CTなどで評価する。