最期を看取ったあとに―死亡診断書か、警察への届出か、その分かれ道

経過の整理

・突然の激しい頭痛と意識障害で発症し、Cushing現象（高血圧＋徐脈）を伴った後に無脈性電気活動〈PEA〉による心停止となった。蘇生により自己心拍は再開したが、自発呼吸は戻らず、頭部単純CTでは脳底槽やSylvius裂に広がる高吸収域を認め、重症のくも膜下出血と診断された。 ・入院5日目、昇圧薬を使っても循環を保てない状態で、両側の瞳孔が5.0mmに散大し対光反射が消失した。これは頭蓋内圧亢進が進み、脳ヘルニアによって脳幹機能が失われたことを示す所見である。その後血圧が低下して心停止に至り、死亡が確認された。

死因の性質の判断

本例の死亡は、入院後に診断され治療を続けていたくも膜下出血という疾患が進行した結果であり、「病死（自然死）」である。外傷・中毒・事件性をうかがわせる所見はなく、診療内容にも死亡と結びつく過誤や予期せぬ出来事は示されていない。

設問の考え方

医師が死亡に立ち会った後に作成する書類は、死亡診断書と死体検案書の2種類がある。自らが診療していた患者が、その診療に関連する傷病で死亡した場合には「死亡診断書」を、それ以外（診療していない者の死亡や、診療中でも別の原因による死亡、異状死など）には死体を検案したうえで「死体検案書」を作成する。本例は担当医が診療中の傷病で死亡した典型例であり、死亡診断書を作成する。死亡診断書は、遺族が市区町村に提出する死亡届（死亡の事実を知った日から7日以内）と一体の様式になっている。 また、異状死体であれば警察への届出が、医療に起因する予期せぬ死亡であれば医療事故調査制度に基づく報告が必要になるが、本例はいずれにも該当しない。

死亡診断書と死体検案書の使い分け

・死亡診断書：医師が自ら診療していた患者が、診療中の傷病に関連して死亡した場合に作成する。 ・死体検案書：診療していない者が死亡した場合や、診療中の患者でも診療していた傷病と関係のない原因（外因など）で死亡した場合に、死体を検案して作成する。 ・医師法第20条は、自ら診察しないで診断書を交付すること、自ら検案しないで検案書を交付することを禁じている。ただし、診療中の患者が最後の診察後24時間以内に死亡した場合には、改めて死後診察をしなくても死亡診断書を交付できる。24時間を過ぎていても、死後に診察して診療中の傷病による死亡と判断できれば死亡診断書を交付できる。

異状死体の届出（医師法第21条）

医師は死体または妊娠4か月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。

解剖の種類

・司法解剖：犯罪性のある、またはその疑いのある死体について、刑事訴訟法に基づき行う。 ・行政解剖：犯罪性はないが死因が不明な死体について、公衆衛生などの目的で行う（監察医制度のある地域での監察医による解剖など）。 ・病理解剖：病院で死亡した患者について、遺族の承諾を得て死因や病態を明らかにするために行う。 ・系統解剖：医学教育のために行う。

医療事故調査制度

医療法に基づき、医療機関の管理者は、医療に起因する（またはその疑いのある）死亡・死産で、管理者が予期しなかったものが発生した場合、医療事故調査・支援センターに報告し、院内調査を行う。患者相談窓口である医療安全支援センターとは別の組織である。