蘇生できた、でも終わりじゃない―くも膜下出血の心停止後に「やるべきこと」と「やらなくていいこと」
第117回医師国家試験 F問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 56歳の女性。強い頭痛後に，意識障害を生じたため救急車で搬入された。 現病歴：自宅で家事をしていたところ，突然強い頭痛を訴えた。その後まもなく反応が無くなったため，長女が救急車を要請した。2日前に頭痛で自宅近くの診療所を受診した際の検査結果を長女が持参している。 既往歴：12歳時に急性虫垂炎で手術。2日前に頭痛があり，自宅近くの診療所で処方された鎮痛薬を内服している。 生活歴：夫，長女および長男との4人暮らし。30年前に会社を退職した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長152cm，体重56kg。体温37.2℃。心拍数56/分，整。血圧192/102mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96％（マスク5L/分酸素投与下）。瞳孔径は両側3.0mm。対光反射は両側で遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頭部に外傷はない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。腱反射に異常を認めない。 検査所見（持参したもの）：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球453万，Hb 13.0g/dL，Ht 39％，白血球9,600（分葉核好中球52％，好酸球5％，好塩基球1％，単球5％，リンパ球36％），血小板26万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.9g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 30U/L，ALT 26U/L，LD 130U/L（基準120～245），尿素窒素15mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，血糖88mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 100mEq/L。 まもなく，刺激に対する反応がなくなり，自発呼吸が停止した。頸動脈は触知できなかった。モニター心電図（A）を示す。
その後，直ちに胸骨圧迫およびバッグバルブマスク換気を開始し，静脈路確保を行った。アドレナリンを静脈投与した後に，自己心拍が再開し，心拍数90/分，整。血圧126/72mmHgとなった。自発呼吸は認めなかったため気管挿管を行い集中治療室へ入院となった。意識レベルはJCSⅢ-300からJCSⅢ-100となった。SpO2は98％（吸入酸素濃度60％）であった。自発呼吸は回復しなかった。入院後に撮影した頭部単純CT（B）を示す。 行うべき治療で誤っているのはどれか。
- a.血圧管理
- b.人工呼吸
- c.体温管理療法
- d.緊急ペーシング
- e.高浸透圧利尿薬投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
突然の激しい頭痛に続く意識障害と、高血圧・徐脈のCushing現象は、頭蓋内圧亢進を伴うくも膜下出血を強く示唆し、頭部単純CTでは脳底槽（ペンタゴン）やSylvius裂の高吸収域として描出されます。心停止から蘇生した重症くも膜下出血の患者では、再出血予防と脳灌流維持を両立させる血圧管理、PaCO2を正常に保つ人工呼吸、発熱を防ぐ体温管理療法、高浸透圧利尿薬などによる頭蓋内圧降下療法が治療の柱となります。一方、緊急ペーシングは脈の触れる症候性徐脈で薬物に反応しない場合が適応で、蘇生後に心拍数が保たれている例やPEA・心静止には推奨されません。来院時の徐脈は頭蓋内圧亢進に伴う反応性のものであり、心臓の伝導障害と混同しないことが重要です。「くも膜下出血」と「心停止後症候群」という2つの病態を整理して管理を組み立てる力は、救急・集中治療の現場で直接役立ちます。
解答・解説
正解はdです
これまでの経過の整理
・突然の激しい頭痛に続いて意識障害が出現し、高血圧（192/102mmHg）と徐脈（56/分）というCushing現象を伴っていた。頭蓋内圧亢進を来す頭蓋内出血、特にくも膜下出血〈SAH〉が強く疑われる経過である。 ・その後、反応・自発呼吸・頸動脈拍動が消失し、モニター心電図は無脈性電気活動〈PEA〉であった。 ・胸骨圧迫、バッグバルブマスク換気、アドレナリン静注によって自己心拍再開〈ROSC：return of spontaneous circulation〉が得られ、心拍数90/分・整、血圧126/72mmHgと循環は安定した。 ・一方、自発呼吸は戻らず気管挿管され、意識レベルもJCSⅢ-100と重度の意識障害が持続している。脳幹機能を含む重い脳障害が残っていることを示す。
頭部単純CT（B）の読影
鞍上部から脳底部の脳槽（いわゆるペンタゴン）、迂回槽、両側のSylvius裂に沿って、本来は低吸収（黒）に写る脳脊髄液腔が高吸収（白）に置き換わっている。くも膜下腔に広がった出血であり、くも膜下出血と診断される。出血は脳底部を中心にびまん性で量も多く、側脳室下角の拡大もみられ、急性水頭症の合併や頭蓋内圧亢進が示唆される重症例である。
設問の考え方
本例は「重症くも膜下出血」と「心停止後症候群（心停止・蘇生後の全身状態）」を併せもつ患者である。集中治療室で行うべき管理は、①再出血予防と脳灌流維持のための血圧管理、②自発呼吸がないことに対する人工呼吸、③心停止後の脳保護と発熱回避のための体温管理、④頭蓋内圧亢進に対する頭蓋内圧降下療法、が柱となる。 これに対し、ROSC後は心拍数90/分・整と洞調律相当の心拍が保たれており、徐脈性不整脈による循環不全は存在しない。したがって、ペーシングを要する状況ではなく、「誤っている治療」は緊急ペーシングである。
選択肢考察
- ×a. 血圧管理
行うべき治療である。破裂脳動脈瘤によるくも膜下出血では、動脈瘤の処置（クリッピングやコイル塞栓術）が終わるまでの間、再出血が最大の脅威であり、急性期の過度な高血圧は再出血の危険を高める。このため鎮静・鎮痛とともに降圧薬を用いて血圧を適正に保つ（収縮期血圧160mmHg未満がひとつの目安とされる）。一方で、頭蓋内圧が高い状態で血圧を下げすぎると脳灌流圧（平均動脈圧－頭蓋内圧）が低下して脳虚血を招くため、下げすぎにも注意する。上げすぎも下げすぎも避ける「管理」が重要である。
- ×b. 人工呼吸
行うべき治療である。本例はROSC後も自発呼吸が回復せず気管挿管されているため、人工呼吸器による換気が不可欠である。適切な換気により低酸素血症を防ぐとともに、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉を正常範囲に保つことが重要である。高二酸化炭素血症は脳血管を拡張させて頭蓋内圧を上げ、逆に過度の過換気は脳血管を収縮させて脳虚血を招くため、いずれも避ける。
- ×c. 体温管理療法
行うべき治療である。体温管理療法〈targeted temperature management：TTM〉は、心停止から蘇生されたが意識の戻らない患者に対して、目標体温を定めて一定時間厳密に体温をコントロールする治療で、脳の酸素消費量を抑え、蘇生後の二次性脳障害を軽減することを目的とする。近年は低体温（32～36℃）を積極的に目指すことに加え、少なくとも発熱を確実に防ぐことが重視されている。また、くも膜下出血でも発熱は予後悪化因子であり、体温を適切に保つことは脳保護の点から妥当である。
- ○d. 緊急ペーシング
これが誤りである。緊急ペーシング（経皮ペーシングや経静脈的一時ペーシング）は、完全房室ブロックや高度の洞不全症候群などにより、脈拍は触れるものの高度の徐脈で血圧低下・意識障害などの症状を来し、アトロピンなどの薬物に反応しない場合に適応となる。本例はROSC後の心拍数が90/分・整、血圧126/72mmHgで、ペーシングを必要とする徐脈性不整脈はない。また、心停止時のPEAや心静止に対するペーシングは蘇生率を改善しないとされ、推奨されていない。来院時の56/分の徐脈も、頭蓋内圧亢進に伴うCushing現象による反応性のものであり、ペーシングの対象ではない。
- ×e. 高浸透圧利尿薬投与
行うべき治療である。頭部CTで脳底部を中心とする大量のくも膜下出血がみられ、Cushing現象や脳幹機能障害を伴っていることから、頭蓋内圧亢進状態にあると考えられる。マンニトールや濃グリセリンなどの高浸透圧利尿薬は、血漿浸透圧を上げて脳組織から水分を血管内へ引き込み、頭蓋内圧を下げる。頭部挙上（約30度）、適切な鎮静、正常二酸化炭素分圧の維持などと並ぶ頭蓋内圧降下療法の一つである。なお、水頭症を伴う場合には脳室ドレナージも検討される。
くも膜下出血の概要
・原因の大部分（約80～85％）は脳動脈瘤の破裂で、ほかに脳動静脈奇形、動脈解離などがある。 ・典型的には「突然の、これまでに経験したことのない激しい頭痛」で発症し、嘔吐、意識障害、項部硬直（発症早期には目立たないことがある）を伴う。大出血に先行する小出血による警告頭痛がみられることがある。 ・診断の第一選択は頭部単純CTで、脳底槽・Sylvius裂などのくも膜下腔が高吸収域として描出される。CTで診断できないときは腰椎穿刺（血性髄液・キサントクロミー）を考慮するが、頭蓋内圧亢進が疑われる場合は慎重に判断する。 ・重症度評価にはHunt and Kosnik分類やWFNS分類が用いられ、本例のように深昏睡の状態は最重症群（Grade Ⅴ）に相当する。
急性期の三大合併症
・再出血：発症後24時間以内（特に早期）に多く、致死率が高い。予防として鎮静・鎮痛・血圧管理を行い、早期に動脈瘤のクリッピング術またはコイル塞栓術を行う。 ・脳血管攣縮：発症後おおむね4～14日目に起こり、遅発性脳虚血の原因となる。 ・水頭症：急性期には脳室内出血やくも膜下腔の閉塞による急性水頭症、慢性期には正常圧水頭症がみられる。
心停止後症候群の集中治療
ROSC後は、①呼吸管理（低酸素・過度の高酸素を避け、PaCO2を正常に保つ）、②循環管理（低血圧を避け臓器灌流を保つ）、③体温管理療法、④心停止の原因検索と治療、⑤けいれんの管理などを行う。本例では心停止の原因が頭蓋内病変であることから、原疾患であるくも膜下出血に対する頭蓋内圧管理も重要である。
緊急ペーシングの適応
脈の触れる症候性徐脈（完全房室ブロック、Mobitz Ⅱ型第2度房室ブロック、洞不全症候群など）で、アトロピン投与などに反応しない場合が主な適応である。心静止やPEAに対するルーチンのペーシングは推奨されない。
POINT
・くも膜下出血の頭部単純CT：脳底槽（ペンタゴン）・Sylvius裂の高吸収域。 ・くも膜下出血急性期は再出血予防のため血圧管理が重要（高すぎても低すぎてもいけない）。 ・自発呼吸がなければ人工呼吸管理。PaCO2は正常に保つ。 ・心停止後に意識が戻らない患者には体温管理療法（少なくとも発熱を防ぐ）。 ・頭蓋内圧亢進には高浸透圧利尿薬（マンニトール、濃グリセリン）、頭部挙上など。 ・緊急ペーシングは脈の触れる症候性徐脈が適応。ROSC後に心拍数が保たれていれば不要で、PEA・心静止にも推奨されない。