視野の「欠け方」は病変の住所―輪状暗点が語る網膜色素変性

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  緑内障 ―― 中心暗点

   緑内障は網膜神経節細胞とその軸索（網膜神経線維）が進行性に障害される視神経症である。視野異常は神経線維束の走行に一致して現れ、初期には固視点近くの傍中心暗点やBjerrum暗点（固視点の上方または下方を弓状に取り巻く暗点、弓状暗点）、鼻側階段（水平経線を境に鼻側の上下で感度が段差状に異なる）がみられる。進行すると求心性の視野狭窄となり、末期には中心部と耳側にわずかな視野が残る。中心視野は末期まで比較的保たれるのが特徴であり、中心暗点は典型的な所見ではない。

2. ×b.  視神経炎 ―― 求心性狭窄

   視神経炎（特発性視神経炎や多発性硬化症・視神経脊髄炎に伴うものなど）では、視力に直結する乳頭黄斑線維束が障害されやすく、急激な視力低下と中心暗点（あるいは中心暗点がMariotte盲点とつながった盲点中心暗点）が典型的である。眼球運動時痛、相対的瞳孔求心路障害（RAPD）、中心フリッカー値の低下を伴う。求心性狭窄は網膜色素変性や緑内障の進行例でみられる所見であり、視神経炎の典型像ではない。

3. ×c.  加齢黄斑変性 ―― 弓状暗点

   加齢黄斑変性は、加齢に伴って黄斑部に脈絡膜新生血管（滲出型）や網膜色素上皮・視細胞の萎縮（萎縮型）が生じる疾患である。黄斑が障害されるため、中心暗点、変視症（ものがゆがんで見える）、視力低下が主症状となる。変視症の検出にはAmslerチャートが用いられる。弓状暗点は神経線維束の障害を示す所見で、緑内障に特徴的である。

4. ○d.  網膜色素変性 ―― 輪状暗点

   網膜色素変性は、視細胞（主に杆体、のちに錐体）が遺伝的に進行性に変性する疾患である。杆体の密度が高い中間周辺部（固視点から約20〜30度付近）から障害が始まるため、初期には中心部と最周辺部が残り、その間が輪状に欠ける輪状暗点が特徴的にみられる。進行すると暗点が周辺側へ広がって周辺視野が失われ、求心性視野狭窄となり、最終的に中心部のみが残る（管状視野）。症状としては夜盲で始まることが多く、眼底には骨小体様色素沈着、網膜血管の狭細化、視神経乳頭の蝋様蒼白がみられ、網膜電図（ERG）は早期から減弱〜消失する。

5. ×e.  中心性漿液性網脈絡膜症 ―― らせん状視野

   中心性漿液性網脈絡膜症は、働き盛りの男性に多く、ストレスやステロイド使用が誘因となって黄斑部に漿液性網膜剝離が生じる疾患である。黄斑が障害されるため、比較的中心暗点（中心部がかすんで暗く見える）、変視症、小視症（ものが小さく見える）が主症状で、視力低下は軽度にとどまることが多い。らせん状視野は、Goldmann視野計などで測定中に視野がどんどん狭くなり渦巻き状に記録されるもので、器質的疾患では説明できず、心因性視覚障害でみられる所見である。