眼科救急の初手を間違えない―病態と薬の作用を結びつける

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  眼窩蜂巣炎 ―― 炭酸脱水酵素阻害薬の内服

   眼窩蜂巣炎は眼窩隔膜より後方の眼窩内軟部組織に生じる急性化膿性炎症で、多くは副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）からの波及による。眼瞼の発赤腫脹に加えて、眼球突出、眼球運動障害・眼球運動痛、視力低下を伴うことが眼瞼蜂巣炎（隔膜前蜂巣炎）との違いである。初期対応は造影CTなどで膿瘍の有無や副鼻腔病変を評価したうえでの抗菌薬の点滴静注であり、眼窩膿瘍や副鼻腔の膿貯留があれば外科的ドレナージを行う。炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）は房水産生を抑えて眼圧を下げる薬で、緑内障発作などに用いるものであり、感染症である眼窩蜂巣炎の初期対応ではないので誤りである。

2. ×b.  急性涙嚢炎 ―― アトロピン点眼

   急性涙嚢炎は、鼻涙管閉塞により涙嚢内に貯留した涙液に細菌が感染して起こる急性化膿性炎症で、内眼角下方（涙嚢部）の発赤・腫脹・圧痛を呈する。治療は抗菌薬の全身投与が基本で、膿瘍を形成すれば切開排膿を行い、炎症が落ち着いた後に涙嚢鼻腔吻合術などで閉塞を解除する。放置すると眼窩蜂巣炎などへ波及することがある。アトロピンは副交感神経遮断による散瞳・調節麻痺作用をもつ点眼薬で、涙嚢の感染には効果がなく、誤りである。

3. ×c.  急性ぶどう膜炎 ―― ピロカルピン点眼

   急性の前部ぶどう膜炎では、前房内の炎症によって虹彩が水晶体前面に癒着（虹彩後癒着）しやすい。癒着が瞳孔全周に及ぶと房水が後房から前房へ流れなくなり（瞳孔ブロック）、虹彩が前方に膨隆して眼圧が上昇する。治療は副腎皮質ステロイド点眼による消炎と、散瞳薬（トロピカミド・フェニレフリン、強い炎症ではアトロピン）による瞳孔の固定・毛様体筋の安静であり、眼圧上昇があれば眼圧下降薬を併用する。感染性ぶどう膜炎が疑われる場合は原因に応じた抗微生物薬を用いる。ピロカルピンは副交感神経刺激薬で縮瞳を起こし、虹彩と水晶体の接触面積を広げて虹彩後癒着を助長し、血液房水柵の破綻も強めるため禁忌的であり、誤りである。

4. ×d.  裂孔原性網膜剝離 ―― 副腎皮質ステロイド点眼

   裂孔原性網膜剝離は、網膜裂孔を通って液化した硝子体が網膜下に流入し、感覚網膜が網膜色素上皮からはがれる疾患である。飛蚊症や光視症が前駆し、視野欠損、黄斑に及ぶと急激な視力低下を来す。炎症性疾患ではないためステロイド点眼に治療効果はない。剝離を伴わない裂孔のみであれば網膜光凝固術で裂孔周囲を固め、剝離が生じていれば強膜内陥術（バックリング）や硝子体手術による復位が必要である。黄斑剝離前の手術が視力予後を左右するため、速やかに手術可能な施設へ紹介する。よって誤りである。

5. ○e.  網膜中心動脈閉塞症 ―― 眼球マッサージ

   網膜中心動脈閉塞症は、塞栓や血栓によって網膜中心動脈が閉塞し、片眼の突然の無痛性の高度視力低下を来す疾患である。網膜は虚血に弱く、発症からおおむね数時間以内に血流が再開しなければ不可逆的な障害となるため、直ちに初期対応を行う。眼球マッサージは、閉瞼した眼球を指で10秒前後圧迫しては急に離す操作を繰り返すもので、眼圧を変動・低下させて網膜の灌流圧を高め、塞栓をより末梢へ押し流すことを目的とする。同じ目的で前房穿刺、炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）の静注による眼圧下降、血管拡張薬の投与なども行われる。初期対応として正しい組合せである。