測りながら使う抗菌薬―バンコマイシンとTDMの考え方

テーマ

治療薬物モニタリング（TDM：therapeutic drug monitoring）の対象となる抗菌薬を問う問題である。

TDMが必要になる薬の条件

TDMとは、薬の血中濃度を実際に測定し、その値を見ながら投与量や投与間隔を個々の患者に合わせて調節することである。次のような性質をもつ薬で必要となる。 ・有効な血中濃度域（治療域）が狭く、効果の出る濃度と副作用（中毒）の出る濃度が近い ・腎機能・体格・年齢などで体内動態の個人差が大きく、同じ量を投与しても血中濃度が大きくばらつく ・血中濃度と効果・副作用との相関がはっきりしている

本問の考え方

選択肢の中では、バンコマイシンが上記の条件をすべて満たす。腎排泄型で腎機能により血中濃度が大きく変動し、高濃度が続くと腎障害を起こす一方、濃度が不足するとMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）などに対する治療効果が得られず耐性化も招く。そのため初回投与後早期から血中濃度を測定して投与設計を行うことが標準となっている。 一方、β-ラクタム系（セファゾリン、ペニシリンG）、リンコマイシン系（クリンダマイシン）、ニューキノロン系（レボフロキサシン）は治療域が広く、通常の診療では血中濃度測定を必要としない。

TDMの対象となる主な薬剤

・抗菌薬：グリコペプチド系（バンコマイシン、テイコプラニン）、アミノグリコシド系（ゲンタマイシン、トブラマイシン、アミカシン、アルベカシン） ・抗真菌薬：ボリコナゾール ・強心薬：ジゴキシン ・気管支拡張薬：テオフィリン ・抗てんかん薬：フェニトイン、カルバマゼピン、バルプロ酸、フェノバルビタールなど ・気分安定薬：リチウム ・免疫抑制薬：シクロスポリン、タクロリムス ・抗不整脈薬の一部、メトトレキサート大量療法 など

抗菌薬のPK/PD（薬物動態／薬力学）による分類

・時間依存性：time above MIC が効果と相関。β-ラクタム系（ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系）など。分割投与・持続投与が有利。 ・濃度依存性：最高血中濃度（Cmax）/MIC や AUC/MIC が効果と相関。アミノグリコシド系、ニューキノロン系など。1日1回まとめて投与する方が有利。 ・AUC/MIC 依存性（時間依存性で持続効果あり）：バンコマイシンなど。1日量全体の曝露量（AUC）が重要。

アミノグリコシド系とバンコマイシンのTDMの指標

・アミノグリコシド系：点滴終了後のピーク値（Cmax）が有効性の指標、次回投与直前のトラフ値が腎毒性・聴器毒性など安全性の指標となる。1日1回投与でピークを高く、トラフを十分低くする。 ・バンコマイシン：AUCを有効性・安全性の共通指標とする（トラフ値のみでの管理は腎障害を増やしやすいとされ、AUCガイドへ移行した）。

採血のタイミング

トラフ値は次回投与の直前に採血する。血中濃度がほぼ定常状態に達してから評価するのが原則だが、重症例では初回投与量（負荷投与）を用いて早期に目標濃度へ到達させる。