臓器提供を決めるのは誰か―「本人の意思」と「家族の承諾」、医師の出番はどこにある？

症例の整理

・40歳女性。シュノーケリング中に溺水し、心肺停止となったが蘇生により心拍は再開した。 ・その後、頭部CTで皮髄境界（灰白質と白質の境目）の消失、すなわち低酸素性虚血性脳症による広範な脳浮腫がみられ、視床下部・下垂体の障害を示す尿崩症も出現した。 ・法的脳死判定を2回行い、脳死と判定された。 ・本人が臓器提供を拒否する意思を示していたことはない。

臓器提供ができる条件

臓器の移植に関する法律（臓器移植法）は2009年に改正され、2010年7月に全面施行された。改正後、脳死下での臓器提供は次のいずれかの場合に認められる。 ①本人が書面で臓器提供の意思を表示しており、かつ家族（遺族）がそれを拒まない、または家族がいない場合。 ②本人の臓器提供の意思が不明である（提供の意思表示も拒否の意思表示もない）場合に、家族が書面で承諾した場合。 なお、本人が拒否の意思を示していた場合は、家族が承諾しても提供できない。拒否の意思表示は書面でなくても尊重される。 本人の書面による意思表示の手段としては、臓器提供意思表示カード、運転免許証・健康保険証・個人番号カード（マイナンバーカード）の意思表示欄、インターネットでの意思登録などがあり、いずれも有効である。

設問の考え方

本問は「根拠に該当しないもの」を選ぶ。臓器提供の可否を決めるのは本人の意思と家族の承諾のみであり、医師（主治医や脳死判定医）の承諾は法的な根拠にならない。医師は脳死判定を行い、臓器提供の選択肢があることを家族に情報提供する立場であり、提供を決める権限はもたない。

改正臓器移植法（2010年7月全面施行）の主な変更点

・本人の意思が不明な場合でも、家族の書面による承諾で臓器提供が可能になった（改正前は本人の書面による意思表示と家族の承諾の両方が必要だった）。 ・これにより、意思表示が有効とされない15歳未満の小児からの脳死下臓器提供も、家族の承諾により可能になった。 ・親族（配偶者、子、父母）への優先提供の意思表示が認められた（2010年1月施行）。 ・虐待を受けて死亡した児童から臓器が提供されないよう、適切な対応をとることが求められている。

意思表示の有効性

・臓器提供の意思表示は15歳以上で有効とされる（民法上の遺言可能年齢に準じた運用）。 ・臓器提供を拒否する意思表示は、年齢にかかわらず、また書面でなくても尊重される。 ・知的障害等で有効な意思表示が困難な者については、当面、法的脳死判定を見合わせる運用とされている。

法的脳死判定（概要）

・前提条件：器質的脳障害により深昏睡・無呼吸となっていること、原疾患が確実に診断されていること、回復の可能性がないと判断されること。 ・除外例：急性薬物中毒、低体温（深部温32℃未満、6歳未満は35℃未満）、代謝・内分泌障害、生後12週未満など。 ・判定項目：深昏睡、瞳孔固定・散大（左右とも4mm以上）、脳幹反射の消失（対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射、咳反射）、平坦脳波、自発呼吸の消失（無呼吸テスト）。 ・2回目の判定は、1回目から6時間以上（6歳未満の小児では24時間以上）あけて行う。2回目の判定終了時刻が死亡時刻となる。 ・判定は、臓器移植に関わらない2名以上の判定医が行う。

溺水後の脳死

溺水による心停止後は、全脳の低酸素性虚血性障害により脳浮腫が進行し、CTで皮髄境界が不明瞭になる。視床下部・下垂体後葉が障害されると抗利尿ホルモン（ADH）の分泌が途絶え、中枢性尿崩症を来す。