坐薬が効かない30分―乳児のけいれん重積、次の一手は静注で止める
第117回医師国家試験 E問題 第27問
国試問題にチャレンジ
8か月の男児。けいれんが続くため自宅でジアゼパムの坐薬を使用したが，けいれんが消失しないため救急車で搬入された。熱性けいれん重積の既往がある。来院時，呼びかけに反応せず，口から泡を吹き，上下肢の強直間代性けいれんが30分以上持続している。体温38.6℃。心拍数156/分，整。呼吸数24/分。SpO2 92％（room air）。フェイスマスクから2L/分の酸素を投与したところSpO2は98％に上昇した。末梢静脈路を確保した。 次に行うべき対応はどれか。
- a.経過観察
- b.解熱薬の投与
- c.経鼻胃管の留置
- d.ジアゼパムの静脈内投与
- e.気管挿管による人工呼吸
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
けいれん重積状態は、強直間代発作が5分以上続けば治療開始、30分以上で神経障害の危険が高まるとされ、迅速な発作頓挫が求められます。初期対応は気道確保・酸素投与・モニタリング・静脈路確保に続き、ベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパムまたはミダゾラム）の静注で発作を止めることで、坐薬が無効でも静注なら速やかで確実な効果が期待できます。酸素投与で酸素化が保たれていれば直ちに気管挿管する必要はなく、解熱薬や経鼻胃管はけいれんを止める処置ではありません。呼吸抑制への備えをしたうえで投与し、無効なら第二選択薬、さらに全身麻酔療法へと段階的に進め、発作停止後は髄膜炎や脳炎・脳症の検索を行います。この一連の流れは小児救急の基本であり、実際の現場で迷わず動くための土台となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・8か月の男児で、熱性けいれん重積の既往がある。 ・発熱（38.6℃）に伴うけいれんに対し、自宅でジアゼパム坐薬を使ったが止まらず救急搬送された。 ・来院時も意識がなく、泡を吹き、全身（上下肢）の強直間代性けいれんが30分以上続いている。 ・SpO2 92％と低下していたが、フェイスマスクで酸素2L/分を投与すると98％に改善した。末梢静脈路も確保済みである。
病態の判断
けいれん発作が長く続く、あるいは意識が戻らないまま発作を繰り返す状態をけいれん重積状態（てんかん重積状態）という。国際抗てんかん連盟（ILAE）の定義では、強直間代発作が5分以上続けば自然停止しにくいとみなして治療を始めるべき時点（t1）、30分以上続けば神経細胞障害など長期的な後遺症の危険が生じる時点（t2）とされている。本例は30分以上続いており、一刻も早くけいれんを止める必要がある。 発熱時のけいれん重積の原因としては、熱性けいれん（持続15分以上なので複雑型に該当する）の重積が既往からも最も考えやすいが、細菌性髄膜炎、急性脳炎・急性脳症などの頭蓋内疾患を見逃してはならない。ただし原因検索はけいれんを止めてから行う。
設問の考え方
けいれん重積の初期対応は、①気道確保・酸素投与・バイタルサインのモニタリング、②静脈路確保（同時に血糖・電解質など採血）、③ベンゾジアゼピン系薬による発作の頓挫、の順に進める。本例では①②がすでに済み、酸素化も改善している。したがって次に行うべきは、確保した静脈路からベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパムまたはミダゾラム）を静注してけいれんを止めることである。坐薬は吸収が遅く効果が不確実であり、重積状態の頓挫には静注の方が速く確実である。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
30分以上続くけいれん重積は、時間が経つほど薬が効きにくくなり、低酸素や脳の過剰興奮による神経障害、さらには呼吸・循環不全を招く。自然に止まるのを待つことは許されず、直ちに抗けいれん薬で頓挫させなければならない。経過観察は患者に重大な不利益をもたらす誤った対応である。
- ×b. 解熱薬の投与
解熱薬はけいれんそのものを止める作用をもたず、重積状態の治療にはならない。また、解熱薬で熱性けいれんの再発を予防できるという根拠もない。さらに、髄膜炎や脳炎・脳症が原因である可能性を評価する段階で解熱薬を使うと、熱型の観察を妨げる。まずは抗けいれん薬による発作頓挫を優先する。
- ×c. 経鼻胃管の留置
経鼻胃管は胃内容の減圧（嘔吐・腹部膨満時）や経管投与のために置くもので、けいれんを止める処置ではない。けいれん中に挿入すると、刺激による嘔吐・誤嚥や鼻出血を招くおそれもあり、この段階で優先する処置ではない。
- ○d. ジアゼパムの静脈内投与
けいれん重積の第一選択はベンゾジアゼピン系薬である。静脈路が確保できている場合、ジアゼパム（目安0.3〜0.5mg/kg）をゆっくり静注するか、ミダゾラム（目安0.15mg/kg）を静注する。ベンゾジアゼピン系薬はGABA-A受容体の働きを強めて神経の過剰な興奮を抑え、静注なら数分以内に効果が現れる。呼吸抑制や血圧低下を起こしうるため、バッグバルブマスクなどの換気手段を準備し、呼吸状態をモニタリングしながら投与する。
- ×e. 気管挿管による人工呼吸
酸素投与のみでSpO2は98％まで改善しており、現時点で気管挿管が必要なほどの呼吸不全はない。気管挿管は、ベンゾジアゼピン系薬や第二選択薬でもけいれんが止まらず全身麻酔薬による治療（難治性重積）が必要になった場合や、薬剤による呼吸抑制で十分な換気・酸素化が保てない場合に行う。発作を止める治療より先に行うものではない。
小児のけいれん重積状態の治療の流れ（概略）
1. 初期対応：気道確保、酸素投与、モニタリング（SpO2・心電図・血圧）、静脈路確保、血糖測定（低血糖があればブドウ糖投与）、電解質の確認。 2. 第一選択（ベンゾジアゼピン系薬）：静脈路があればジアゼパムまたはミダゾラムの静注。静脈路がとれなければミダゾラム口腔用液（頬粘膜投与）や、ミダゾラムの鼻腔・筋注投与などを用いる。 3. 第二選択：ベンゾジアゼピン系薬で止まらない場合、ホスフェニトイン、フェノバルビタール、レベチラセタムなどを静注する。 4. 難治性：ミダゾラム持続静注やチオペンタールなどの全身麻酔療法を行い、気管挿管・人工呼吸管理、脳波モニタリングを行う。
熱性けいれん
・主に生後6か月〜5歳（60か月）の乳幼児に、38℃以上の発熱に伴って起こる発作性疾患。髄膜炎などの中枢神経感染症、代謝異常、その他明らかな原因がないものをいう。 ・単純型と複雑型：①焦点性発作の要素、②15分以上持続する、③24時間以内に複数回反復する、のいずれかを満たせば複雑型熱性けいれんとされる。 ・ジアゼパム坐薬の予防投与は、遷延性発作（15分以上）の既往がある場合などに考慮され、37.5℃以上の発熱時に使用し、8時間後に追加投与する。 ・解熱薬に熱性けいれんの再発予防効果はない。
発熱を伴うけいれん重積で鑑別すべき疾患
・細菌性髄膜炎：大泉門膨隆、項部硬直（乳児では出にくい）、髄液検査で確認。 ・急性脳炎・急性脳症：けいれん後も意識障害が遷延する。インフルエンザ関連脳症、けいれん重積型（二相性）急性脳症など。 ・発作停止後も意識の回復が遅い場合は、頭部CT/MRI、脳波、髄液検査などで評価する。
POINT
・けいれん重積は、ABC（気道・呼吸・循環）の確保に続いて、直ちにベンゾジアゼピン系薬で発作を止める。 ・静脈路があればジアゼパムまたはミダゾラムを静注し、なければミダゾラム口腔用液などの非静注経路を用いる。 ・ベンゾジアゼピン系薬は呼吸抑制に注意し、換気の準備をしておく。 ・酸素投与でSpO2が改善していれば、すぐに気管挿管する必要はない。 ・解熱薬はけいれんを止めず、熱性けいれんの再発予防にもならない。 ・けいれん重積を前に経過観察を選ぶことは許されない。