NSAIDが効かなくなったら次の一手は？―膵癌の痛みに「経口オピオイド」を選ぶ理由

所見の整理

・83歳女性。持続する腰痛にNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）を内服し、いったん軽快したが再び増悪した。 ・精査で多発肝転移を伴う膵癌（StageIV、切除不能）と診断された。 ・本人は抗癌薬などの積極的治療を希望しておらず、症状緩和を中心とした緩和ケアが治療の主体となる。 ・食事量はわずかに減った程度で、内服は十分可能である。

病態

膵癌は後腹膜に位置し、腫瘍が膵周囲の腹腔神経叢や後腹膜へ浸潤しやすいため、背部痛・腰痛を伴うことが多い。この痛みは、内臓の侵害受容による痛み（内臓痛）に神経浸潤による神経障害性疼痛が加わることも多く、進行とともに強くなる。

設問の考え方

がん疼痛の薬物療法は、WHO（世界保健機関）のがん疼痛治療の考え方に沿って行う。非オピオイド鎮痛薬（NSAIDやアセトアミノフェン）で痛みが十分にとれない場合、あるいは中等度以上の痛みがある場合には、オピオイドを開始する（非オピオイドは原則として併用を続ける）。投与経路は、可能であれば最も簡便で患者の負担が少ない経口投与を第一とする。本例は内服が可能であり、NSAIDが効かなくなった持続痛に対して、まず経口オピオイドを導入するのが適切である。神経ブロックや放射線治療などの侵襲的・特殊な治療は、薬物療法で十分な効果が得られない場合や副作用で増量できない場合に検討する。

WHO方式がん疼痛治療の基本原則

・経口的に（by mouth）：可能な限り経口投与を選ぶ。 ・時刻を決めて規則正しく（by the clock）：痛みが出てから飲むのではなく、効果が切れる前に定時投与する。 ・患者ごとに（for the individual）：適切な量は個人差が大きく、効果と副作用をみて調整する。 ・細かい配慮を（with attention to detail）：副作用対策や患者への説明を十分に行う。 従来はこれに「除痛ラダーに沿って効力の順に（by the ladder）」を加えた5原則が知られていた。三段階除痛ラダー（第1段階：非オピオイド、第2段階：弱オピオイド、第3段階：強オピオイド）は2018年改訂のWHOガイドラインで原則からは外され、痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを選ぶことも容認されているが、考え方の枠組みとしては今も広く使われている。

主なオピオイドと特徴

・トラマドール、コデイン：いわゆる弱オピオイド。軽度〜中等度の痛みに用いる。 ・モルヒネ：基本的な強オピオイド。腎機能障害では活性代謝物が蓄積しやすい。 ・オキシコドン：腎機能障害時にも比較的使いやすい強オピオイド。 ・フェンタニル：貼付剤や注射剤で用いる。内服困難時に有用。 ・ヒドロモルフォン、タペンタドール、メサドンなども用いられる。

オピオイドの主な副作用と対策

・便秘：ほぼ必発で耐性がつきにくい。開始時から下剤（酸化マグネシウム、刺激性下剤、末梢性μオピオイド受容体拮抗薬のナルデメジンなど）を併用する。 ・悪心・嘔吐：投与初期や増量時に多く、1〜2週間で耐性ができることが多い。ドパミン受容体拮抗薬（プロクロルペラジンなど）で対処する。 ・眠気：投与初期や増量時に出現し、数日で軽くなることが多い。 ・呼吸抑制：呼吸数の減少が徴候となる。痛みに見合った量であれば起こりにくいが、急な増量や腎機能低下時に注意する。過量時は拮抗薬ナロキソンを用いる。 ・せん妄にも注意する。

膵癌の痛みに対する非薬物的・侵襲的手段

・腹腔神経叢ブロック：膵癌の上腹部痛・背部痛に有効で、オピオイドの減量につながることがある。 ・放射線治療：腫瘍による痛みや骨転移痛の緩和に用いられる。