「今日は仕事に行く」―肺炎が治りかけた夜に現れるせん妄と、睡眠薬の落とし穴

背景の整理

85歳男性で、重喫煙歴・慢性の労作時息切れ・両肺の気腫性変化からCOPD（慢性閉塞性肺疾患）が背景にあり、食事時のむせ・Alzheimer型認知症・口腔衛生不良・低栄養を危険因子として誤嚥性肺炎を発症し、それを契機にCOPDが急性増悪して入院した症例である。入院時の動脈血ガスはpH 7.33、PaCO2 58Torrと、CO2の貯留した呼吸不全を伴っていた。

入院3日目の状態の評価

肺炎と呼吸状態が改善に向かい酸素も不要になった時点で、急にモニターを引きちぎり「今日は仕事に行く」と言って病室を出ようとしている。入院中であることを説明しても理解できず、見当識障害と興奮がある。症状が急に出現していること、入院前の認知症の経過とは異なる急な変化であること、表情が乏しく注意が保てていないことから、せん妄（過活動型）と考えられる。 本例には、高齢、認知症（最大の準備因子）、感染症・発熱、低酸素血症と高CO2血症、脱水傾向（尿素窒素28mg/dL、クレアチニン1.5mg/dL）、入院による環境の変化、モニター類による拘束感といった多くの危険因子が重なっている。

対応の考え方

せん妄の対応の基本は、(1)原因となる身体疾患・薬剤の治療と除去、(2)誘発因子を減らす非薬物的な環境調整、(3)危険な興奮に対する最小限の薬物療法である。非薬物的対応として、脱水の補正、早期離床、日中の覚醒と夜間の睡眠という生活リズムの回復、不要なライン・モニター類の早期除去、見当識の手がかり（時計・カレンダー、家族の面会、眼鏡・補聴器）の提供などを行う。一方、ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を誘発・悪化させる代表的な薬剤であり、アルコールなどの離脱せん妄を除いて使用を避ける。

せん妄とは

身体疾患や薬剤などを原因として急に生じる、注意と意識の障害を中核とする症候群である。数時間〜数日の経過で発症し、1日の中で症状が変動し（夕方〜夜間に悪化しやすい）、見当識障害、記憶障害、幻視、妄想、興奮などを伴う。原因が除かれれば改善することが多い点で、慢性進行性の認知症と区別される。ただし認知症はせん妄の最大の危険因子であり、両者が重なることも多い。

病型

・過活動型：興奮、不穏、ライン類の自己抜去、徘徊（本例） ・低活動型：無気力、傾眠、反応の低下。うつ病と誤認されやすく見逃されやすい ・混合型：両者が入れ替わる

危険因子の整理

・準備因子：高齢、認知症、脳血管障害の既往、アルコール多飲 ・直接因子：感染症、低酸素血症、高CO2血症、脱水・電解質異常、低血糖、手術、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイド、H2受容体拮抗薬など） ・誘発因子：入院などの環境変化、身体拘束、ライン類・モニター、疼痛、不眠、視力・聴力の低下、便秘・尿閉

対応

・原因の治療：感染症、呼吸不全、脱水などの是正と、原因となる薬剤の中止・変更 ・非薬物的対応：見当識への働きかけ（時計・カレンダー、声かけ、家族の面会）、眼鏡・補聴器の使用、日中の活動と夜間の睡眠の確保、早期離床、不要なライン類の除去、身体拘束をできる限り避ける ・薬物療法：危険な興奮がある場合に、少量の抗精神病薬（クエチアピン、リスペリドン、ハロペリドールなど）を短期間用いる。クエチアピンは糖尿病患者には禁忌である。不眠に対しては、せん妄を起こしにくいオレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント、レンボレキサント）やメラトニン受容体作動薬（ラメルテオン）が用いられる。 ・ベンゾジアゼピン系薬は原則として避ける（例外：アルコール離脱せん妄、ベンゾジアゼピン離脱）。