年金はある、でも記憶が追いつかない―独居の認知症高齢者に最初に差し伸べる制度
第117回医師国家試験 A問題 第49問
国試問題にチャレンジ
81歳の男性。もの忘れを主訴に来院した。5年前に妻を亡くしてから，一人暮らしとなった。年金で十分生活はできていて，身の回りのことは自分で行っていた。約2年前から，約束を忘れたり，同じ食材を何度も買ってきて冷蔵庫に詰め込んだりするようになった。心配した長男夫婦が勧めても適当にはぐらかして受診しなかったが，再三の説得により長男と受診した。既往歴に特記すべきことはない。診察時，疎通性は良好であるが答えられない質問になると，その場を取り繕う様子がみられた。Mini-Mental State Examination〈MMSE〉は18点（30点満点）で，時間の見当識と語想起の課題で失点が目立った。神経診察では，筋力低下，感覚障害，不随意運動および筋強剛はみられず，歩行も正常であった。血液生化学検査で異常を認めない。頭部MRIで年齢相応の脳萎縮を認める。脳血流SPECTを示す。 この患者の支援のために，まず申請するのはどれか。
- a.介護認定
- b.生活保護
- c.身体障害者手帳
- d.特別障害給付金
- e.特定医療費支給認定（指定難病）
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
緩徐進行性の近時記憶障害、見当識障害、取り繕い反応があり、神経学的異常や治療可能な原因を欠く高齢者では、Alzheimer型認知症を考えます。日常生活の管理に支障が出始めた独居高齢者を支えるには、まず市町村に介護保険の要介護・要支援認定を申請し、ケアプランに基づくサービスにつなげることが基本です。65歳以上の第1号被保険者は原因を問わず対象となり、認定には医師の主治医意見書が用いられます。生活保護は経済的困窮、身体障害者手帳は身体機能障害、特定医療費支給認定は指定難病が要件であり、Alzheimer型認知症の生活支援の入口にはなりません。患者の困りごとが経済・身体・生活管理のどこにあるのかを見極め、成年後見制度や地域包括支援センターも含めて適切な制度へつなぐ視点は、高齢者診療に欠かせない力です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・81歳男性、5年前に妻と死別し一人暮らし。年金で生活は成り立っており、経済的な困窮はない。 ・約2年前から、約束を忘れる、同じ食材を何度も買ってくるといった症状が緩徐に進行している。新しい出来事を覚えられない近時記憶（短期記憶）の障害と、それによる日常生活上の支障を示す。 ・受診を勧められてもはぐらかし、診察では答えられない質問に対してその場を取り繕う（取り繕い反応）。病識が乏しいことも示唆される。 ・MMSE（Mini-Mental State Examination、認知機能の簡易検査で23点以下を認知症疑いとすることが多い）は18点で、時間の見当識と語想起で失点が目立つ。 ・神経学的には筋力低下、感覚障害、不随意運動、筋強剛、歩行障害がなく、血液検査も正常。頭部MRIは年齢相応の萎縮。 ・脳血流SPECTでは、Alzheimer型認知症に特徴的な側頭頭頂葉や後部帯状回・楔前部の血流低下がみられる。
診断へのプロセス
緩徐進行性の近時記憶障害、見当識障害、取り繕い反応はAlzheimer型認知症の典型像である。鑑別として、 ・Lewy小体型認知症：パーキンソニズム（筋強剛、歩行障害）、幻視、認知機能の変動、レム睡眠行動障害が特徴で、SPECTでは後頭葉の血流低下がみられる。本例ではこれらがない。 ・血管性認知症：脳血管障害の既往や危険因子、MRIでの梗塞巣、歩行障害などの局所神経症状を伴いやすいが、本例では認めない。 ・前頭側頭型認知症：人格変化や脱抑制、常同行動が前景に立ち、前頭葉・側頭葉前部の血流低下がみられる。 ・治療可能な認知症（甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏、正常圧水頭症、慢性硬膜下血腫など）：血液検査と画像で否定的である。 以上からAlzheimer型認知症と診断できる。
設問への考え方
本例は経済的には自立しているが、記憶障害のため一人暮らしの生活管理（服薬、買い物、金銭管理、約束の管理など）に支障が出始めており、今後も症状は進行していく。必要なのは、日常生活を支える介護サービスにつなげることである。介護保険のサービスを利用するには、市町村に申請して要介護（要支援）認定を受けることがまず必要となる。81歳であるため、原因を問わず介護保険の第1号被保険者として申請できる。
選択肢考察
- ○a. 介護認定
正しい。介護保険によるサービス（訪問介護、通所介護〈デイサービス〉、短期入所、認知症対応型共同生活介護〈グループホーム〉など）を受けるには、市町村に申請して要介護・要支援認定を受ける必要がある。65歳以上の第1号被保険者は、要介護状態となった原因を問わず認定の対象となる。本例のように独居で認知症が進行しつつある高齢者では、生活を支える体制を整えるためにまず介護認定を申請するのが適切である。認定の過程では主治医意見書の作成が求められ、医師も関わる。
- ×b. 生活保護
誤り。生活保護は、資産や能力などあらゆるものを活用してもなお最低限度の生活を維持できない人に対し、困窮の程度に応じて保護を行う制度である（生活保護法）。本例は年金で十分に生活できており、経済的困窮はないため対象とならない。
- ×c. 身体障害者手帳
誤り。身体障害者手帳は、視覚、聴覚・平衡機能、音声・言語・そしゃく機能、肢体不自由、心臓・腎臓・呼吸器などの内部障害など、身体障害者福祉法で定める身体機能の障害が一定以上ある場合に交付される。本例は筋力低下や歩行障害などの身体機能の障害がなく、認知症は身体障害の対象ではないため該当しない。なお、認知症は精神障害者保健福祉手帳の対象となりうる。
- ×d. 特別障害給付金
誤り。特別障害給付金は、国民年金が任意加入であった時期（平成3年3月以前の学生、昭和61年3月以前の被用者の配偶者など）に任意加入しておらず、その期間に初診日がある傷病で障害基礎年金1級・2級相当の障害状態にありながら障害年金を受給できない人を救済する制度である。本例の状況とは関係がない。
- ×e. 特定医療費支給認定（指定難病）
誤り。特定医療費支給認定は、難病法に基づき指定難病と診断され、重症度分類などで一定以上の病状にある人（または軽症でも医療費が高額な人）の医療費を助成する制度である。Alzheimer型認知症は患者数が多く指定難病の要件（患者数が人口のおおむね0.1％程度に達しないことなど）を満たさないため、指定難病ではない。なお、前頭側頭葉変性症など一部の認知症疾患は指定難病に含まれる。
Alzheimer型認知症の特徴
・最も頻度の高い認知症で、アミロイドβの沈着（老人斑）とリン酸化タウの蓄積（神経原線維変化）を病理学的特徴とする。 ・初期から近時記憶障害が目立ち、昔のことは比較的保たれる。見当識障害（時間→場所→人の順に障害されやすい）、遂行機能障害、取り繕い反応、物盗られ妄想などがみられる。 ・画像：MRIで海馬・内側側頭葉の萎縮（早期には目立たないこともある）、脳血流SPECTで後部帯状回・楔前部、側頭頭頂葉の血流低下。 ・治療：コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）、NMDA受容体拮抗薬（メマンチン）。早期例では抗アミロイドβ抗体薬（レカネマブ、ドナネマブ）が適応となる場合がある。
介護保険制度の概要
・保険者は市町村（特別区を含む）。 ・第1号被保険者：65歳以上。原因を問わず要介護・要支援状態であればサービスを受けられる。 ・第2号被保険者：40〜64歳の医療保険加入者。末期がん、初老期における認知症、関節リウマチなどの特定疾病（16疾病）が原因の場合に限ってサービスを受けられる。 ・申請の流れ：市町村へ申請 → 認定調査（訪問調査）と主治医意見書 → コンピュータによる一次判定 → 介護認定審査会による二次判定 → 要支援1・2、要介護1〜5、非該当のいずれかに認定。 ・認定後、ケアマネジャー（介護支援専門員）などがケアプランを作成し、サービスを利用する。利用者負担は原則1割（所得により2〜3割）。
認知症の人を支える他の制度
・成年後見制度：判断能力が不十分な人の財産管理や契約を後見人などが支援する。 ・日常生活自立支援事業：社会福祉協議会が福祉サービスの利用援助や日常的な金銭管理を支援する。 ・地域包括支援センター：高齢者の総合相談窓口で、介護認定申請の相談にも応じる。 ・精神障害者保健福祉手帳、自立支援医療（精神通院医療）なども利用しうる。
POINT
・緩徐進行性の近時記憶障害＋取り繕い反応＋側頭頭頂葉・後部帯状回の血流低下 → Alzheimer型認知症。 ・認知症で日常生活に支障がある高齢者の生活支援には、まず介護保険の要介護認定を市町村に申請する。 ・65歳以上（第1号被保険者）は原因を問わず介護保険サービスの対象となる。 ・生活保護は経済的困窮、身体障害者手帳は身体機能障害、指定難病は難病法の対象疾患が要件であり、本例には当てはまらない。 ・Alzheimer型認知症は指定難病ではない。