40年前のアルバイトが語る真実―胸水ヒアルロン酸と悪性胸膜中皮腫の職業歴
第117回医師国家試験 A問題 第48問
国試問題にチャレンジ
63歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。4週間前から労作時の呼吸困難を自覚するようになり，1週間前から右胸の圧迫感を自覚するため受診した。喫煙は20本/日を40年間，3年前に禁煙。飲酒は機会飲酒。職業は，18歳から22歳まで大学生のときに建築現場の解体作業のアルバイト，23歳から55歳まで小学校教員，55歳から58歳までタクシー運転手，58歳から60歳まで花屋の店員，60歳からは植木職人である。身長164cm，体重66kg。体温36.2℃。脈拍68/分，整。血圧136/72mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。心音に異常を認めない。右胸部の呼吸音減弱を認めるが，副雑音は聴取しない。血液所見：赤血球549万，Hb 16.1g/dL，Ht 48％，白血球5,800，血小板36万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL，アルブミン3.9g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，AST 22U/L，ALT 24U/L，LD 223U/L（基準120～245），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.7mEq/L，Cl 105mEq/L，CEA 3.8ng/mL（基準5以下）。CRP 0.2mg/dL。胸水中のヒアルロン酸は150,000ng/mLと著明な増加を認めた。胸部エックス線写真を示す。 この患者の職業歴で，疾患との関係が疑われるのはどれか。
- a.建築現場の解体作業員
- b.小学校教員
- c.タクシー運転手
- d.花屋の店員
- e.植木職人
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱や炎症反応に乏しい片側性胸水で、胸水中ヒアルロン酸が著増している場合は悪性胸膜中皮腫を強く疑います。胸水の鑑別では、ADA高値なら結核性胸膜炎、CEA高値なら肺腺癌などによる癌性胸膜炎、ヒアルロン酸著増なら中皮腫と、検査値の特徴を押さえることが重要です。中皮腫の最大の原因は石綿曝露で、潜伏期間は30〜40年以上と長いため、建物の解体作業など数十年前の短期間の職歴まで遡って聴取する必要があります。石綿は胸膜プラークや石綿肺、喫煙と相乗的に作用する肺癌の原因にもなり、確定診断は胸膜生検による病理組織診断で行います。丁寧な職業歴の聴取は、診断の糸口であると同時に労災補償や救済制度につながる、臨床医の大切な役割です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・63歳男性。4週間前からの労作時呼吸困難と、1週間前からの右胸部圧迫感。数週間単位で進行する亜急性の経過である。 ・喫煙は20本/日×40年（ブリンクマン指数800）で、3年前に禁煙している。 ・職業歴：18〜22歳に建築現場の解体作業（アルバイト）、その後は小学校教員、タクシー運転手、花屋の店員、植木職人。 ・バイタルサインは安定しており、発熱はない。右胸部で呼吸音が減弱しているが副雑音はない。 ・血液検査では白血球数・CRPは正常で、炎症反応に乏しい。CEA（がん胎児性抗原）は基準内。 ・胸水中のヒアルロン酸が150,000 ng/mLと著明に高い。 ・胸部エックス線写真では右側の胸水貯留を示唆する陰影がみられ、片側性の胸水が呼吸音減弱の原因と考えられる。
診断へのプロセス
片側性胸水の鑑別として、細菌性胸膜炎（膿胸）、結核性胸膜炎、癌性胸膜炎、悪性胸膜中皮腫などが挙がる。 ・細菌性胸膜炎：発熱、白血球増多、CRP高値を伴うのが通常で、本例とは合わない。 ・結核性胸膜炎：胸水中のADA（アデノシンデアミナーゼ）高値、リンパ球優位が特徴である。本例ではヒアルロン酸の著増という別の特徴がある。 ・癌性胸膜炎：肺腺癌によるものが多く、CEA高値を伴うことが多いが、本例のCEAは正常である。 ・悪性胸膜中皮腫：中皮腫細胞はヒアルロン酸を産生するため、胸水中ヒアルロン酸が著増する（おおむね100,000 ng/mL以上で中皮腫を強く疑う）。 以上より、本例は悪性胸膜中皮腫が最も疑われる。
設問への考え方
悪性胸膜中皮腫の最大の原因は石綿（アスベスト）の吸入であり、曝露から発症までの潜伏期間は30〜40年以上と非常に長い。したがって、現在の職業ではなく、何十年も前の職歴まで遡って石綿曝露の機会を探すことが重要である。本例では約40年以上前（18〜22歳）に建築物の解体作業に従事しており、古い建材に含まれていた石綿を吸入した可能性が高い。潜伏期間の点からも発症時期と矛盾しない。なお喫煙は肺癌の危険因子ではあるが、胸膜中皮腫の発症との関連は明らかでない。
選択肢考察
- ○a. 建築現場の解体作業員
正しい。石綿はかつて保温材・断熱材・吹付け材・スレートなどの建材に大量に使われていたため、建物の解体作業では飛散した石綿繊維を吸入しやすい。本例ではこの職歴が約40年以上前であり、石綿曝露から胸膜中皮腫発症までの潜伏期間（30〜40年以上）とよく一致する。短期間のアルバイトであっても曝露量によっては発症しうるため、職業歴の聴取では期間の長短にかかわらず確認する必要がある。
- ×b. 小学校教員
誤り。小学校教員の業務には、胸膜中皮腫の原因となる石綿曝露の機会は通常想定されず、本疾患と関連づけられる職業ではない。
- ×c. タクシー運転手
誤り。長時間の座位を続ける職業では深部静脈血栓症とそれに続く肺血栓塞栓症が問題となりうるが、本例の片側性胸水と胸水中ヒアルロン酸著増という所見には合わない。石綿曝露の機会も一般的にはない。
- ×d. 花屋の店員
誤り。植物や土壌を扱う職業では、真菌の一種であるSporothrix属が傷口から侵入するスポロトリコーシス（主に皮膚・皮下のリンパ管に沿った病変）などが知られるが、胸膜中皮腫との関連はない。
- ×e. 植木職人
誤り。植木職人も土壌や植物に触れるため、スポロトリコーシスや破傷風などの外傷を介した感染症に注意が必要な職業であるが、石綿曝露とは関係がなく、胸膜中皮腫の原因とはならない。また60歳からの職業であり、潜伏期間の点からも本例の発症とは結びつかない。
悪性胸膜中皮腫
・胸膜の表面を覆う中皮細胞から発生する悪性腫瘍で、石綿曝露が最大の原因である。曝露から発症まで30〜40年以上と潜伏期間が長い。男性に多い。 ・症状：労作時呼吸困難、胸痛、胸部圧迫感、咳嗽など。片側性の胸水で発見されることが多い。 ・検査：胸水中ヒアルロン酸の著増、胸水中の可溶性メソテリン関連ペプチド（SMRP）の上昇などが補助診断に用いられる。画像では胸水、胸膜の不整な肥厚や結節がみられる。確定診断は胸腔鏡下胸膜生検による病理組織診断（カルレチニン、WT1、D2-40などの免疫染色が陽性）で行う。 ・組織型：上皮型、肉腫型、二相型があり、上皮型が最も多く予後も比較的よい。 ・治療：切除可能例では手術を含む集学的治療、切除不能例では化学療法（シスプラチン＋ペメトレキセドなど）や免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブ）が用いられる。予後は不良である。
石綿関連疾患
・石綿肺：肺の線維化（じん肺の一種）。下肺野優位。 ・胸膜プラーク：壁側胸膜の限局性肥厚。石綿曝露の指標となる。 ・良性石綿胸水、びまん性胸膜肥厚 ・肺癌：石綿曝露と喫煙は相乗的に肺癌リスクを高める。 ・悪性中皮腫（胸膜のほか腹膜にも発生しうる） 石綿による健康被害は、労災保険や石綿健康被害救済制度の対象となるため、職業歴の確認は補償の観点からも重要である。
胸水の鑑別に役立つ検査値
・ADA高値：結核性胸膜炎 ・CEA高値：肺腺癌などによる癌性胸膜炎 ・ヒアルロン酸著増：悪性胸膜中皮腫 ・グルコース低値、pH低下、LD著増：膿胸、関節リウマチに伴う胸水など
POINT
・胸水中ヒアルロン酸の著増（おおむね100,000 ng/mL以上）→ 悪性胸膜中皮腫を疑う。 ・悪性胸膜中皮腫の原因は石綿（アスベスト）曝露で、潜伏期間は30〜40年以上と長い。 ・建物の解体作業、建設業、造船、断熱・保温工事などが石綿曝露の代表的な職業である。 ・現在の職業だけでなく、数十年前の短期間の職歴（アルバイトを含む）まで聴取することが重要である。