寄り目の正体は「がんばりすぎ」―遠視が生む調節性内斜視と完全矯正眼鏡
第117回医師国家試験 A問題 第47問
国試問題にチャレンジ
3歳4か月の男児。眼位異常を主訴に両親に連れられて来院した。最近になって眼が内寄りになる頻度が増加していることに両親が気付いたという。細隙灯顕微鏡検査と眼底検査で異常を認めない。調節麻痺薬の点眼下に測定した屈折値は右＋6.00D左＋6.00Dであった。 対応として適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.低矯正の眼鏡装用
- c.プリズム眼鏡の装用
- d.完全矯正の眼鏡装用
- e.全身麻酔下の斜視手術
対話形式の解説
ドクター
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1歳半から3歳ごろに発症し程度が変動する内斜視で、中等度以上の遠視を伴う場合は調節性内斜視を考えます。遠視眼ではピントを合わせるために過剰な調節が必要となり、それに連動する調節性輻湊によって眼が内に寄ります。治療は調節麻痺下で測定した屈折値に基づく完全矯正眼鏡の終日装用で、低矯正では内斜視が残り、経過観察は弱視や両眼視機能の喪失を招くため不適切です。プリズム眼鏡や斜視手術は原因の遠視に対処できず、手術は乳児内斜視や完全矯正後も残る部分調節性内斜視が対象となります。調節と輻湊の連動という生理学の知識を臨床の治療選択に結びつけることが、小児の視機能を守る判断の土台になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・3歳4か月の男児で、眼位異常（眼が内側に寄る）を両親が気付いて受診している。 ・内寄りになる頻度が「最近になって増えてきた」とあり、常に内斜視なのではなく、出たり出なかったりする間欠的な内斜視が後天的に現れ、悪化しつつある経過である。 ・細隙灯顕微鏡検査・眼底検査は正常で、白内障や網膜芽細胞腫などの器質的疾患による感覚性斜視は否定的である。 ・調節麻痺薬（アトロピンやシクロペントラート）を点眼して毛様体筋の働きを止めた状態で測った屈折値が両眼とも＋6.00Dであり、両眼の強い遠視がある。
診断へのプロセス
小児の内斜視では、発症時期と屈折の状態で病型を考える。生後6か月以内に発症し、角度が大きく恒常的で、屈折異常が目立たないものは乳児内斜視である。一方、1歳半〜3歳ごろに発症し、程度が変動し、中等度以上の遠視を伴うものは調節性内斜視である。本例は3歳ごろに出現した変動性の内斜視で、両眼に＋6.00Dという強い遠視があるため、屈折性の調節性内斜視と診断できる。 遠視眼は無調節の状態では網膜の後方に焦点を結ぶため、はっきり見ようとすると遠くを見るときでも強い調節を続けなければならない。調節には輻湊（両眼を内に寄せる運動）が連動する（調節性輻湊）ため、過剰な調節が過剰な輻湊を生み、眼が内に寄る。見ようとする努力の程度や疲労によって内斜視が出たり引っ込んだりするのはこのためである。
設問への考え方
原因が遠視に対する過剰な調節にあるので、治療は遠視を眼鏡で完全に矯正し、調節の必要そのものをなくすことである。完全矯正によって調節性輻湊が起こらなくなれば眼位は正位化する。同時に、網膜にピントの合った像が結ばれるようになるため、遠視による屈折異常弱視の予防・治療にもなる。視覚の感受性期にある3歳児では、放置や不十分な治療は両眼視機能（立体視など）の喪失や弱視につながるため、早期に完全矯正眼鏡を処方する。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
誤り。3歳はまだ視機能の感受性期にあり、顕性の内斜視を放置すると斜視眼側の像が抑制されて両眼視機能（融像・立体視）が失われるおそれがある。また＋6.00Dの強い遠視を未矯正のままにすると、網膜にぼやけた像しか結ばれず屈折異常弱視を生じうる。頻度が増えているという経過は悪化を示しており、自然軽快を期待して待つ状況ではない。
- ×b. 低矯正の眼鏡装用
誤り。遠視を一部しか矯正しないと、残った遠視の分だけ調節が必要になり、その調節に伴う輻湊で内斜視が残ってしまう。調節性内斜視では、調節麻痺下で測定した屈折値に基づく完全矯正が原則である。低矯正のまま放置すると眼位ずれが持続し、眼鏡では矯正しきれない非調節性の成分が加わった部分調節性内斜視へ移行する危険もある。
- ×c. プリズム眼鏡の装用
誤り。プリズム眼鏡は光の進む方向を曲げて眼位ずれによる像のずれを補正するもので、成人の麻痺性斜視などで生じる複視の軽減に用いられることが多い。本例の原因である遠視そのものは矯正されないため、過剰な調節とそれに伴う輻湊は解消されず、遠視によるぼやけも残って屈折異常弱視の予防にもならない。
- ○d. 完全矯正の眼鏡装用
正しい。屈折性調節性内斜視の第一選択の治療である。調節麻痺下で測定した遠視度数（本例では両眼＋6.00D）を完全に矯正する凸レンズ眼鏡を常用させると、遠方・近方を見る際の過剰な調節が不要になり、連動する調節性輻湊がなくなるため眼位が正位化する。さらに網膜に鮮明な像が結ばれることで、屈折異常弱視の予防と両眼視機能の発達促進も同時に図れる。眼鏡を外すと再び内斜視になるため、終日装用が必要であることを家族に説明する。
- ×e. 全身麻酔下の斜視手術
誤り。斜視手術は外眼筋の位置を変えて眼位を矯正するもので、遠視という原因には対処できない。調節性内斜視に手術を行うと、遠視矯正後に過矯正となったり、成長とともに外斜視化したりするおそれがあり、遠視による屈折異常弱視も残る。手術が検討されるのは、乳児内斜視や、完全矯正眼鏡を装用しても残る非調節性の内斜視成分（部分調節性内斜視）がある場合である。
小児の内斜視の主な病型
・乳児内斜視：生後6か月以内に発症。斜視角が大きく恒常的で、屈折は年齢相応のことが多い。両眼視機能の獲得のため早期（おおむね2歳ごろまで）の斜視手術が検討される。 ・調節性内斜視：1歳半〜3歳ごろに発症することが多い。遠視に対する過剰な調節と、それに連動する輻湊が原因。 - 屈折性調節性内斜視：中等度〜強度の遠視が主因で、AC/A比は正常。完全矯正眼鏡で正位化する。 - 非屈折性調節性内斜視：AC/A比（調節1Dあたりに生じる輻湊量の比）が高く、近見時に内斜視が強くなる。二重焦点眼鏡などが用いられる。 - 部分調節性内斜視：完全矯正眼鏡で斜視角は減るが内斜視が残るもの。残存分に対して斜視手術を検討する。 ・偽内斜視：鼻根部が広い乳幼児で、内眼角の皮膚に鼻側の白目が隠れて内斜視のように見えるもの。角膜反射が瞳孔中央にあり、真の斜視ではない。
調節麻痺下屈折検査の意義
小児は調節力が非常に強く、通常の屈折検査では調節によって遠視が隠れ（潜伏遠視）、実際より遠視が軽く測定される。アトロピンやシクロペントラートで調節を麻痺させて測定することで、真の遠視度数が明らかになり、完全矯正眼鏡の処方の根拠となる。
調節と輻湊の関係
近くを見るときには、調節・輻湊・縮瞳の3つが連動して起こる（近見反応）。遠視眼では遠方視でも調節が必要なため、本来不要な輻湊が誘発され内斜視が生じる。
POINT
・3歳前後に発症し、変動する内斜視＋中等度以上の遠視 → 調節性内斜視を考える。 ・原因は遠視に対する過剰な調節と、それに連動する調節性輻湊である。 ・屈折値は調節麻痺薬の点眼下で測定し、治療は完全矯正眼鏡の常用である（低矯正は不可）。 ・斜視手術は原則不要。完全矯正後も残る内斜視（部分調節性内斜視）や乳児内斜視が手術の対象である。 ・放置すると弱視や両眼視機能の喪失を招くため、経過観察は不適切である。