運転中だけセンターラインが二重に―カバー・アンカバーテストで見抜く間欠性外斜視

所見の整理

・39歳の男性が複視を訴えている。長時間のトラック運転中に、センターラインが二重に見えることがある。複視は常にあるわけではなく、疲れたとき・長時間遠くを見続けたときに出てくる。 ・視力は両眼とも裸眼で1.2で、前眼部・眼底に異常はない。屈折異常、白内障などの中間透光体の混濁、網膜疾患はなさそうである。そのため、片眼だけで見ても二重に見える単眼性複視（乱視、白内障などが原因）は考えにくい。両眼の視線のずれによる両眼性複視が考えられる。

遮閉試験（カバー・アンカバーテスト）の読み方

・図1：ペンライトを見続けさせると、ペンライトの反射（角膜反射）は両眼とも角膜中央にある。両眼で見ているときの眼位（第1眼位）はまっすぐ（正位）である。 ・図2：右眼を遮閉板で覆う。覆われた眼は融像（両眼の像を一つにまとめる働き）から解放されるので、隠れていた眼位のずれが現れる。 ・図3-1：遮閉板をはずした直後、右眼の角膜反射は角膜中央より鼻側にずれている。これは右眼が耳側（外側）を向いていることを意味する。つまり、遮閉中の右眼は外方へずれていた。 ・図3-2：その後、右眼はすばやく鼻側（内方）へ動いて正位に戻り、静止した。融像によって眼位が回復したことを示す。 ・左眼も同じ動きを示しているので、左右どちらの眼でも同様の外方へのずれがある。

診断

両眼で見ているときは正位で、融像が断たれると外方にずれ、遮閉を外すと再び正位に戻る。この所見は外斜位、またはふだんは融像で眼位を保てる間欠性外斜視を示す。本例は、疲れたときや長時間の運転でぼんやり遠くを見ているときに融像で眼位を保てなくなり、外斜視の状態になって複視を自覚している。このように「ときどき外斜視になる」状態は間欠性外斜視であり、病態の説明として最も適切である。 両眼とも同じずれ方をしていて、眼球運動制限や眼瞼下垂・瞳孔異常の記載もないことから、どの方向を見ても斜視の角度がほぼ変わらない共同性斜視と考えられる。神経や筋の障害による麻痺性（非共同性）斜視ではない。

複視の鑑別：単眼性か両眼性か

・単眼性複視：片眼で見ても二重に見え、その眼を隠すと消えない。原因は乱視、白内障、角膜疾患、眼内レンズの偏位など、眼球そのものの異常である。 ・両眼性複視：両眼で見たときだけ二重に見え、どちらかの眼を隠すと消える。原因は両眼の視線のずれ（斜視）である。

斜位と斜視

・斜位：融像によって正位が保たれているが、融像を断つ（片眼を隠す）と眼位のずれが現れる潜在的な状態である。軽い斜位は多くの人にみられる。 ・斜視：両眼で見ているときにすでに眼位がずれている状態である。 ・間欠性外斜視：斜位と恒常性斜視の中間で、外斜位の状態と外斜視の状態をくり返す。日本の小児の斜視で頻度の高いものの一つである。小児では、まぶしいときや屋外で片目をつぶる症状がよくみられる。

遮閉試験の種類

・遮閉試験（カバーテスト、cover test）：両眼で固視させ、片眼を遮閉したときに反対眼が動くかをみる。動けば顕性の斜視がある。 ・遮閉・遮閉除去試験（カバー・アンカバーテスト）：片眼を遮閉し、外したときにその眼が動くかをみる。動けば斜位（または間欠性斜視）がある。 ・交代遮閉試験（オルタネイトカバーテスト）：遮閉板を左右交互に移して融像を完全に断ち、斜位と斜視を合わせた全体の偏位量をみる。プリズムと組み合わせると偏位量を測定できる。 ・検査にはペンライトなどの光指標を使うと角膜反射が見え、判定しやすい。小さな絵や文字などの調節指標を使うと、ふだんの見え方に近い条件で評価できる。

眼位ずれの方向と遮閉除去後の動き

・外斜位（外向きのずれ）：遮閉除去後、眼は内方へ戻る。 ・内斜位（内向きのずれ）：遮閉除去後、眼は外方へ戻る。 ・角膜反射が瞳孔中央より鼻側にあれば外斜視、耳側にあれば内斜視の方向である（ヒルシュベルグ法）。

共同性斜視と麻痺性斜視

・共同性斜視：眼球運動に制限がなく、どの方向を見ても斜視の角度がほぼ一定である。間欠性外斜視、調節性内斜視など。 ・麻痺性（非共同性）斜視：脳神経麻痺や外眼筋の異常によって起こる。麻痺した筋の作用方向を見ると偏位と複視が強くなる。急に発症した場合は頭蓋内病変（動脈瘤、腫瘍など）や糖尿病などの検索が必要である。 ・疲労で悪化する複視の鑑別には、眼筋型重症筋無力症もある。眼瞼下垂の日内変動や易疲労性、眼球運動制限の有無に注意する。

間欠性外斜視の治療

眼位ずれが少なく症状が軽ければ経過観察とする。近視の矯正、プリズム眼鏡などを使うこともある。斜視の時間が長い場合、整容上の問題がある場合、複視などの症状が強い場合は、外直筋後転術・内直筋短縮術などの斜視手術を行う。