陰嚢の握雪感は時間との勝負―フルニエ壊疽で「まず撮るべき」画像とは

所見の整理

・64歳の男性で、糖尿病のため内服治療中である。血糖230mg/dL、HbA1c 8.2%とコントロールは不良で、感染しやすい（易感染性）状態にある。 ・5日前から陰嚢の腫脹と発赤があり、2日前から範囲が急速に広がって疼痛が強くなった。数日の単位で急速に進行する軟部組織の感染が疑われる。 ・体温38.6℃、脈拍104/分、呼吸数20/分、白血球15,800で、全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準を満たす。血圧も96/57mmHgとやや低く、敗血症に移行しつつある可能性がある。血小板14万はやや低めで、今後の低下（DICの合併）に注意が必要である。 ・陰嚢から会陰、肛門周囲にかけて握雪感がある。握雪感とは、雪を握ったときのような、皮下でプチプチと音のする感触のことである。皮下にガスがたまっていること（皮下気腫）を示し、ガスを産生する細菌（嫌気性菌、大腸菌などの腸内細菌）による感染を強く疑わせる。 ・CK 290U/L、AST・LDの軽度上昇は、軟部組織や筋の障害を反映していると考えられる。 ・写真では、陰嚢から周囲にかけて腫脹と発赤がみられる。

診断

糖尿病などの易感染性をもつ患者で、陰嚢から会陰・肛門周囲に急速に広がる発赤・腫脹・疼痛、皮下の握雪感、全身の炎症所見がそろっている。この組み合わせは、会陰部・外陰部に生じる壊死性筋膜炎、すなわちフルニエ壊疽（Fournier壊疽）を強く疑わせる。精巣上体炎や精巣捻転など陰嚢内容の病気では、炎症が陰嚢皮下から会陰・肛門周囲へと広がったり、握雪感が生じたりすることは通常ない。

まず行うべきこと

フルニエ壊疽は数時間単位で進行し、治療が遅れると敗血症性ショックや多臓器不全で死亡する危険が高い。救命の鍵は、壊死組織を外科的に広く切除・切開すること（デブリドマン）、ドレナージ、広域抗菌薬の投与、全身管理を早く行うことである。そのためには、まず感染とガスがどこまで広がっているか（陰嚢・会陰から腹壁、殿部、大腿、後腹膜へ）を把握し、診断を確定させて切開範囲を決める必要がある。これに最も適しているのが骨盤から大腿にかけてのCTである。CTは短時間で撮影でき、軟部組織内のガス、筋膜の肥厚、液体貯留、膿瘍、原因となる肛門周囲膿瘍などの感染源を評価できる。 ただし、全身状態が急速に悪化している場合は、画像検査で手術を遅らせてはならない。

フルニエ壊疽（Fournier壊疽）とは

会陰部・外陰部・肛門周囲に生じる壊死性筋膜炎である。皮下組織から浅在筋膜に沿って急速に感染が広がり、血管が血栓で詰まるため組織が壊死する。 ・好発：中高年の男性に多いが、女性にも起こる。 ・危険因子：糖尿病（最も重要）、アルコール多飲、肥満、悪性腫瘍、免疫抑制状態、肝硬変など。 ・感染源：肛門周囲膿瘍・痔瘻などの直腸肛門疾患、尿道狭窄・尿道損傷・カテーテル留置などの泌尿器疾患、外傷、陰部の皮膚感染など。 ・原因菌：好気性菌と嫌気性菌の混合感染が多い（大腸菌、クレブシエラ、バクテロイデス、レンサ球菌、ブドウ球菌など）。

症状と所見

・会陰部・陰嚢の疼痛、腫脹、発赤から始まる。見た目より痛みが強いことが特徴である。 ・皮膚は暗赤色から紫色、黒色へと変化し、水疱や壊死が現れる。悪臭のある滲出液を伴うことがある。 ・ガス産生菌の感染では握雪感（皮下気腫）が触れる。 ・発熱、頻脈、低血圧などの敗血症症状を伴い、DICや多臓器不全に進行しうる。 ・神経の壊死が進むと、かえって痛みが軽くなることがあり注意が必要である。

検査

・画像：単純X線で皮下ガスが分かることもあるが、CTが最も有用である（ガス、筋膜肥厚、液体貯留、膿瘍、病変の範囲、感染源の評価）。超音波も陰嚢のガスや陰嚢内容の評価に使われる。 ・血液検査：白血球増加、CRP上昇、腎機能障害、電解質異常、高血糖、CK上昇、凝固異常などをみる。白血球数・CRP・Hb・Na・クレアチニン・血糖を組み合わせたLRINECスコアは、壊死性筋膜炎の可能性を評価する補助として使われる。 ・細菌検査：血液培養、壊死組織・膿の培養とグラム染色を行う。

治療

・緊急の外科的デブリドマン：壊死組織を十分に切除し、開放創として洗浄・ドレナージを行う。多くの場合、繰り返し行う必要がある。 ・広域抗菌薬：グラム陽性菌・陰性菌・嫌気性菌をカバーするものを、培養結果を待たずに直ちに開始する（例：カルバペネム系やピペラシリン・タゾバクタムに、MRSAを考えてバンコマイシンを加え、毒素産生の抑制目的でクリンダマイシンを併用するなど）。 ・全身管理：輸液、昇圧薬などのショック治療、血糖コントロール、栄養管理を行う。 ・便による汚染を防ぐために人工肛門造設、尿路管理のために膀胱瘻造設を行うこともある。 ・感染が落ち着いた後に、皮膚欠損部の植皮や皮弁による再建を行う。 ・死亡率は今なお高く、早期診断と早期のデブリドマンが予後を大きく左右する。

陰嚢の腫脹・疼痛の鑑別

精巣捻転（急激な発症、緊急手術が必要）、精巣上体炎（発熱、精巣上体の圧痛）、精巣炎、精巣腫瘍（無痛性のことが多い）、陰嚢水腫（透光性あり）、鼠径ヘルニア、フルニエ壊疽（陰嚢皮膚・皮下から会陰へ広がる、握雪感、全身状態の悪化）。