男性の腎盂腎炎は「流れが止まった」サイン―嵌頓結石から閉塞性腎盂腎炎を読み解く

問われていること

成人男性に急性腎盂腎炎が起こる背景として、最もよくみられるものを選ぶ問題である。

考え方

急性腎盂腎炎は、細菌（大腸菌が最多）が尿道から膀胱を経て上行し、腎盂・腎実質に感染する上行性感染が基本である。女性は尿道が短く外尿道口が肛門に近いため、基礎疾患がなくても膀胱炎から腎盂腎炎に進展しやすい（単純性尿路感染症）。一方、男性は尿道が長く、前立腺液に抗菌作用もあるため、健常な成人男性に腎盂腎炎が生じることは少ない。したがって成人男性の腎盂腎炎は、何らかの基礎疾患を伴う複雑性尿路感染症として捉えるのが原則である。 複雑性腎盂腎炎の背景として重要なのは、(1)尿路の通過障害（尿管結石、前立腺肥大症、尿道狭窄、腫瘍など）、(2)膀胱尿管逆流（VUR）、(3)神経因性膀胱などによる残尿、(4)尿路カテーテル留置、(5)糖尿病・ステロイド使用などによる易感染状態である。尿の流れが停滞すると、入り込んだ細菌が洗い流されずに増殖し、上部尿路に感染が成立しやすくなる。 尿管結石は20〜50歳代の男性に好発し（男女比はおよそ2〜3:1）、成人男性の上部尿路の通過障害の原因として最も多い。結石が尿管に嵌頓すると上流に水腎症が生じ、そこに感染が加わると閉塞性（結石性）腎盂腎炎となる。選択肢のうち、成人男性で腎盂腎炎の原因として最も頻度が高いのは尿管嵌頓結石である。

尿路感染症の分類

単純性：基礎疾患のない人に起こるもの。性的活動期の女性の膀胱炎・腎盂腎炎が代表で、起炎菌の大部分は大腸菌である。 複雑性：尿路の器質的・機能的異常や全身の易感染状態を背景に起こるもの。男性の尿路感染症、高齢者、カテーテル留置例の多くがこれに当たる。起炎菌は大腸菌のほか、クレブシエラ、プロテウス、緑膿菌、腸球菌など多彩で、耐性菌も多い。

複雑性尿路感染症の主な基礎疾患

・上部尿路の通過障害：尿管結石、腎盂尿管移行部狭窄、尿管腫瘍、後腹膜線維症など ・下部尿路の通過障害：前立腺肥大症、尿道狭窄、神経因性膀胱 ・膀胱尿管逆流（小児に多い） ・異物：尿道カテーテル、尿管ステント、腎瘻カテーテル ・全身因子：糖尿病、免疫抑制薬・ステロイド使用、妊娠

急性腎盂腎炎の臨床像

悪寒戦慄を伴う高熱、患側の腰背部痛、肋骨脊柱角（CVA）の叩打痛が特徴で、膀胱刺激症状（頻尿・排尿時痛）を伴うこともある。尿検査で膿尿・細菌尿、血液検査で白血球増多やCRP上昇を認める。閉塞の有無を確認するために超音波検査やCTで水腎症を評価することが重要である。

閉塞性腎盂腎炎

結石などによる閉塞があると、感染した尿が腎盂内に高い圧で閉じ込められ、細菌や毒素が血中に移行しやすい。そのため、敗血症・播種性血管内凝固（DIC）を起こしやすく、抗菌薬投与と並行して速やかな尿路ドレナージ（尿管ステント留置または経皮的腎瘻造設）を行う。結石の破砕・摘出は感染が落ち着いてから行う。

男性の他の尿路性器感染症

・急性前立腺炎：高熱、排尿困難、会陰部痛。直腸診での前立腺の強い圧痛。前立腺マッサージは菌血症を誘発するため禁忌。 ・急性精巣上体炎：陰嚢の腫大と疼痛。若年者では性感染症（クラミジア・淋菌）、高齢者では一般細菌（大腸菌など）が原因となることが多い。